Télédermatologie : la filière change de visage

La télédermatologie est avec la téléradiologie et la télépsychiatrie une des applications les plus anciennes de la télémédecine. Jamais pourtant son usage n’est apparu si nécessaire. A peine 3 500 dermatologues sont aujourd’hui en activité et ils ne seraient plus que 3 000 en 2025, selon l’Atlas de la démographie médicale publié par le Conseil National de l’Ordre des Médecins. Logiquement, la spécialité est celle pour laquelle il est le plus long d’obtenir un rendez-vous : 95 jours en moyenne, selon une enquête menée en 2021 par Le Guide Santé.

De quoi parle-t-on ?

La littérature internationale classe la télédermatologie en trois niveaux distincts. La télédermatologie de soin primaire est réalisée par le médecin traitant, par téléconsultation. C’est le cas en particulier des téléconsultations dans les EHPAD où l’infirmière peut présenter au médecin traitant une lésion cutanée (ulcère, escarre, plaie chez un patient diabétique) afin qu’il donne un premier avis. S’il le juge nécessaire, notamment en cas de plaies chroniques complexes ou de suspicion d’une tumeur cancéreuse, il demandera un avis au dermatologue. La télédermatologie secondaire, ou téléexpertise dermatologique, se fait à la demande du médecin traitant. Son but est le plus souvent d’obtenir un premier avis pour savoir si une consultation spécialisée en face- à-face est nécessaire, notamment pour réaliser une biopsie. Enfin, la télédermatologie dite “tertiaire” est une téléexpertise entre un dermatologue “généraliste” et un dermatologue surspécialisé dans telle ou telle pathologie cutanée rare ou complexe.

Un développement lié à la technique ?

Selon une étude comparative menée aux États-Unis auprès de 50 000 patients, la télédermatologie avec dermatoscope, comparée à la consultation dermatologique en présentiel, augmente de 9% la probabilité de découvrir un cancer de la peau, réduit de 4% le besoin d’une biopsie cutanée et de 39% le besoin d’une consultation dermatologique en présentiel. Pour autant, tempère le Dr Tu Anh Duong, présidente du groupe TELDES (Télé-Dermatologie & e-Santé) rattaché à la SFD (Société française de dermatologie), “nous ne recommandons pas que le dermatologue fasse de la télémédecine, notamment la lecture des expertises et ses réponses, uniquement sur son smartphone”. C’est une des missions du groupe TELDES de produire des recommandations pour que la télédermatologie soit réalisée dans les règles de l’art, par exemple pour que les photos prises dans le cadre d’un examen médical soient exploitables.

Parallèlement à l’essor du téléphone portable, les plateformes de télémédecine (cf. encadré) se sont multipliées ces dix dernières années. Mais, relativise encore une fois le Dr Duong, “tous les outils ou plateformes de téléconsultation ou de téléexpertise sont conçus pour faciliter les échanges, en respectant la réglementation pour améliorer nos pratiques, mais on ne peut en aucun cas se reposer sur le fait qu’ils feront de la médecine à notre place”. Aussi, si Google s’est attaqué en mai dernier au secteur de la dermatologie en lançant, tout comme l’australien Advanced Human Imaging une application web basée sur l’IA (qui analyse les photos prises par le smartphone de l’utilisateur), ces outils limitent selon Tu Anh Duong une pratique médicale au diagnostic. “Il ne s’agit pas seulement, pour nous dermatologues, de dire si une affection est bénigne ou maligne, ces outils mêmes s’ils représentent la possibilité d’améliorer le diagnostic des pathologies dermatologiques par les non-spécialistes ou les dermatologues, ne montrent pas qu’au-delà d’un diagnostic, il y a toute une prise en charge derrière, et un accompagnement humain”.

Des évolutions légales à venir

Le 9e avenant à la Convention national qui organise les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance maladie a été approuvé le 22 septembre dernier. Son article 2 apporte des modifications importantes concernant la téléexpertise. À partir d’avril 2022, date prévue pour l’entrée en vigueur de l’avenant, l’ensemble des professionnels de santé (auxiliaires médicaux, kinés ou infirmier(e)s,…) va pouvoir solliciter une téléexpertise, alors que cette pratique ne pouvait jusqu’alors avoir lieu qu’entre médecins. Autre changement à venir, et de taille : la hausse des tarifs de remboursement de la téléexpertise. “Ce remboursement était soumis à conditions, à hauteur de 12 ou 20 euros selon le niveau d’expertise, précise Tu Anh Duong . Il n’était auparavant que de 12 euros (5 euros pour celui qui fait l’acquisition des images) et ne s’appliquait que selon certains critères d’éligibilité. A partir d’avril 2022, l’acte sera remboursé au tarif unique de 20 euros, et 10 euros pour celui qui fait la demande, »  les conditions de remboursement seront également élargies.

La question du financement

La question du financement de la filière télédermatologie est d’autant plus cruciale que certains actes ne sont aujourd’hui pas facturés. “C’est l’un des premiers freins au développement de la filière”, analyse le Dr Mathieu Bataille, dermatologue au CH de la région de Saint-Omer. “Beaucoup de dermatologues font de la téléexpertise en dehors du cadre réglementaire, pour rendre service à un confrère. Cela reste de la télémédecine, mais pratiquée de manière informelle. Le cadre impose des contraintes techniques, auxquels les médecins peuvent avoir du mal à se conformer par facilité, mais il garantit aussi une sécurité”. En 2019, la SFD avait mené l’enquête : sur les 362 réponses recueillies, seulement 18% des dermatologues avaient déclaré avoir une activité de télémédecine dans un cadre formalisé, 13% un projet de télémédecine et 55% avaient une pratique informelle hors cadre. C’est ainsi que l’activité de télédermatologie, et notamment de téléexpertise, a pu se développer ces dernières années, tout en étant largement sous-estimée dans les statistiques de l’Assurance maladie. Cette dernière n’ayant qu’une image réduite de la réalité, elle pourrait être tentée d’imposer de nouvelles prises en charge. Mais le Dr Tu Anh Duong prévient : “Les dermatologues sont déjà peu nombreux et débordés. Si l’on nous demande par exemple de prendre en charge des patients par téléexpertise sans une ROSP (rémunération sur objectifs de santé publique) de télémédecine en supplément du financement de l’acte, il y a peu de chances que les pratiques décollent”.

A cet égard, une revue de littérature d’une équipe néerlandaise, menée depuis 1995, date d’apparition de la télédermatologie, s’avère riche d’enseignements : aux Pays Bas, par exemple, le remboursement de la télédermatologie bénéficie depuis 2006 aux médecins généralistes et aux médecins spécialistes. Aussi, le nombre de médecins généralistes utilisant régulièrement la télédermatologie est-il passé de 120 en 2005 à 5 500 en 2015. Le coût de l’équipement, l’insuffisance de formation du personnel et le non-remboursement des actes de télédermatologie sont les trois principaux freins au développement de cette pratique, conclut l’étude.

Un besoin de coordination…

“La période du premier confinement a fait, grâce à l’explosion du nombre de téléconsultations, décoller la filière télédermatologique”, analyse Tu Anh Duong (cf. encadré) Si les chiffres ont depuis baissé, “nous ne reviendrons pas à la situation antérieure, avec des téléconsultations marginales” poursuit Mathieu Bataille. Mais, pour Tu Anh Duong, c’est la mise en place de forfaits de coordination qui permettra de faire vraiment décoller la filière. À l’instar du Dr Pierre Simon, elle soutient que le progrès de la télémédecine passe d’abord par l’organisation. “Lorsqu’on fait de la téléexpertise, par exemple, il faut réfléchir à la filière de soins que l’on met derrière”, analyse-t-elle. Or, “les réseaux, entre soins primaires et spécialistes sont rares et peu connectés”, observe Mathieu Bataille, considérant qu’”au-delà du diagnostic, il faut organiser la prise en charge en présentiel”.

Cette télémédecine, reconnaissent les deux dermatologues, représente cependant une chance : “cela permet notamment de désengorger les hôpitaux, les consultations des dermatologues, analyse Tu Anh Duong, en évitant des consultations inutiles. Néanmoins, quand on rend un avis, il y a toujours un travail à faire derrière et cela pose la question de la coordination et de sa valorisation. La télémédecine est intéressante quand elle s’ajoute à la médecine classique, pas quand elle se pratique à côté. Or, ce “en plus”, nous avons du mal à l’imaginer. Si le médecin veut recourir à l’avis du dermatologue, par exemple au travers d’une visio, encore faut-il que ce dernier soit disponible », résume-t-elle.

…et de formation

Plus risquée que la consultation en face à face, en termes d’erreurs diagnostiques, “l’exercice de la télédermatologie peut faire peur, constate Tu Anh Duong. Une étude américaine a d’ailleurs montré que ce manque de confiance était l’une des limites principales à l’adoption de la télémédecine par les dermatologues, alors même que les non spécialistes la plébiscitent car elle leur permet d’accéder plus rapidement à l’avis d’un expert. Il y a tout un sujet autour de la formation pour aider les spécialistes à faire de la médecine à distance. Dans l’idéal, l’examen probabiliste à distance sera intégré dans la formation des médecins, pour que cela devienne une pratique intuitive, conseille le Dr Duong. La qualité des photographies et des informations jointes sont essentielles et nécessitent une formation de la part des demandeurs d’avis”. Et de conclure sur le principal souci de la filière, sa démographie : “mais ce n’est pas en mettant plus de numérique qu’on va avoir plus de médecins”.