Territoires de soins numériques : un bilan entre perspectives de déploiement et enjeux d’interopérabilité

Mettre en œuvre des organisations innovantes et des services numériques pour une meilleure prise en charge des patients et renforcer la coordination entre professionnels de santé, tel est l’objectif des Territoires de soins numériques (TSN). Ce programme est l’un des volets de la feuille de route sur le numérique présentée par le gouvernement en février 2013. A l’époque, pour le concrétiser, le mode d’une expérimentation portée par les Agences régionales de santé (ARS) sur des territoires pilotes est choisi. Un budget global de 80 millions d’euros est débloqué pour quatre ans (2014-2017), pour permettre de développer les solutions numériques et de les déployer. Un appel à projets est donc lancé en décembre 2013. Les projets présentés doivent concerner un bassin de santé couvrant environ 200 000 personnes, s’appuyer sur des établissements de santé, impliquer les professionnels de santé libéraux (médecins, infirmiers, pharmaciens, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes), et des acteurs médico-sociaux comme les EHPAD (Etablissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes), voire des structures de coordination (Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer, réseaux de santé…).

Sur 18 dossiers, 5 sont sélectionnés : Pascaline (Parcours de santé coordonné et accès à l’innovation numérique) en Auvergne-Rhône-Alpes ; E_TICSS (Territoire innovant coordonné santé social) en Bourgogne-Franche-Comté ; TerriS@nté (Le numérique au service de la santé en métropole du Grand-Paris) en Île-de-France ; XL ENS (Landes espace numérique de santé) en Nouvelle Aquitaine ; OIIS (Océan Indien Innovation Santé) pour l’Océan Indien. Si les problématiques diffèrent dans chaque territoire (ruralité, insularité, population vieillissante, maladies chroniques…), il s’agit à chaque fois de mettre en place des outils et des services numériques pour que les professionnels de santé puissent partager les informations et mieux coordonner les parcours de santé des patients. Le budget total alloué à ces projets s’élève à 80 millions d’euros, avec une fourchette de 10 à 20 M€ par projet.

Un développement plus long et plus complexe que prévu

Six mois après la fin de l’expérimentation, les ARS en tirent un bilan satisfaisant. Les outils numériques et la plupart des e-services sont opérationnels (voir tableau). Pour autant, la phase de développement des solutions a été plus longue et complexe que prévue. « On touche aux pratiques organisationnelles, à des questions numériques qui ne sont pas simples, on se heurte à diverses problématiques liées aux outils nouveaux. Chaque petit pas suscite de nombreuses questions qui n’avaient pas été abordées auparavant », explique ainsi Cédric Duboudin, directeur de l’Innovation et de la Stratégie à l’ARS Bourgogne-Franche-Comté. En premier lieu, il ne s’agit pas d’imposer des solutions aux professionnels de santé, mais de les co-construire avec eux pour qu’elles répondent à leurs besoins. Les URPS (Unions régionales de professionnels de santé), notamment celles des médecins libéraux, ont donc été sollicitées. « Dès le lancement du projet, le directeur général de l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes est venu voir l’URPS des médecins libéraux, qui voulait s’engager dans le TSN à condition d’être aidée par un cabinet. Pour que les choses bougent, il faut que cela vienne de la base », explique Didier Ambroise, associé fondateur du cabinet Doshas Consulting, et qui a dirigé le projet au niveau de l’URPS.

Une première étape pour faire émerger les besoins

Dans chaque région, des groupes de travail ou des ateliers réunissant des professionnels de santé ainsi que les industriels ont lieu. Le but est de faire émerger les besoins. Un travail à la fois intense et de longue haleine. Par exemple, l’URPS des médecins en Auvergne-Rhône-Alpes a participé au total à 22 réunions pour le projet Pascaline, mais aussi à 229 réunions pour le réseau social des professionnels de santé, 179 pour le carnet de vaccination électronique et 145 pour l’étude sur les objets connectés, ces trois projets étant directement pilotés par l’URPS. « Il y a eu beaucoup de groupes de travail par spécialité et par thématique, observe aussi Yannick Le Guen, directeur de la stratégie de l’ARS Île-de-France. Les professionnels sont très exigeants en termes d’ergonomie et d’intégration dans les logiciels métier. Nous avons sûrement fait de la sur-qualité par rapport à l’expression de leurs besoins. En effet, ils souhaitent une solution très détaillée, mais à l’usage, ils n’utilisent pas toutes les options. » En Bourgogne-Franche-Comté, la co-construction des outils et leur validation s’est aussi déroulée à un rythme soutenu. « Nous avons beaucoup travaillé avec les acteurs du territoire. Construire un outil est complexe et il faut entre deux à trois versions pour trouver la bonne formule », remarque Cédric Duboudin. Concrètement, les outils ne sont pas mis en service dans les TSN avant 2016, à l’exception de la région Auvergne-Rhône-Alpes dont les services sont mis à disposition des utilisateurs tout au long de l’année 2015. De fait, la dernière année d’expérimentation, soit 2017, est « consacrée à l’enrichissement de ces services, au développement des interfaces et des usages », note l’Anap dans son guide « Appropriation des usages des services de coordination », qui tire des enseignements des TSN.

Une interopérabilité limitée

Dans le même temps, se pose la question de l’interopérabilité. La coordination des professionnels de santé, hospitaliers et libéraux, mais aussi des acteurs des secteurs médico-social et social, nécessite des solutions qui puissent communiquer entre elles. Or, la multitude des SI hospitaliers et des logiciels métiers ne rend pas la tâche aisée. « Nous avons travaillé avec 70 éditeurs, chacun ayant son propre SI », résume Yannick Le Guen. Selon Cédric Duboudin, « depuis trente ans, nous avons des SI qui ne se parlent pas et, dans le cadre du projet, on décide qu’ils vont devoir communiquer dans un cadre qui vient d’être défini et que l’on ne peut pas imposer ». Même constat à l’ARS Océan Indien : « C’est au niveau régional que s’opèrent les grandes transformations. Il faut que les SI des GHT soient ouverts sur les partenaires extérieurs. Par ailleurs, un travail de partenariat avec les industriels doit être mené. Ceux-ci ont besoin d’inscrire leurs investissements et leurs développements dans des trajectoires claires, communes et pérennes. Il est nécessaire qu’ils soient informés et participent à la mise en œuvre des grandes orientations en matière de développement de l’e-santé ».  Les problèmes d’interopérabilité sont donc loin d’être résolus. L’interopérabilité et l’intégration aux logiciels métiers sont ainsi limitées en Bourgogne-Franche-Comté et dans l’Océan Indien. En Nouvelle Aquitaine, ce problème a également été un frein, mais l’intégration avec les SI des hôpitaux des Landes, à l’exception de l’établissement de Dax, a été réalisée. Et les interfaces avec les logiciels du secteur médico-social sont en cours de déploiement. En Ile-de-France où un important travail a donc été réalisé dans ce domaine, l’intégration est effective pour quatre logiciels médicaux : deux de Cegedim, qui fait partie du consortium Accenture Orion Healthcare choisi par l’ARS, et deux de CompuGroup Médical. Elle est aussi opérationnelle avec les deux principaux logiciels des laboratoires de biologie médicale et ceux des pharmacies. Enfin, dans la région Auvergne-Rhône-Alpes, le problème a été résolu par la mise en place d’un portail unique d’accès aux services. Ces difficultés ont conduit les ARS à échanger sur l’interopérabilité. Ainsi, les ARS Nouvelle Aquitaine et de Bourgogne-Franche-Comté vont profiter des travaux menés par l’agence d’Ile-de-France notamment sur les logiciels des laboratoires de biologie médicale et la e-prescription. L’ARS Bourgogne-Franche-Comté « récupère » les spécifications de Globule, la solution mobile créée par Santé-Landes. Il n’en demeure pas moins que l’interopérabilité représente une problématique majeure pour le déploiement des outils numériques dans les prochaines années.

Un déploiement généralisé

L’interopérabilité n’est pas la seule condition pour un déploiement réussi. L’implication des professionnels de santé afin qu’ils utilisent les services en est une autre. « Les professionnels de santé n’ont plus le temps de prendre du recul et de se former aux nouvelles technologies. Il faut les convaincre individuellement », constate Didier Ambroise. La communication, l’animation et la formation font partie intégrante des projets des TSN. En Nouvelle-Aquitaine, dès le lancement du TSN Santé-Landes, cinq chargés d’accompagnement de territoire (CAT), ex-visiteurs médicaux ou pharmaceutiques, ont été recrutés afin de présenter le projet aux professionnels et leur expliquer les outils. « Les CAT sont allés démarcher les professionnels libéraux à leur cabinet, ce qui s’est avéré efficace », commente Marie-Noëlle Billebot, directrice Projet à l’ARS Nouvelle Aquitaine. Une voie que les autres ARS ont aussi empruntée.

Certaines ont également choisi d’avoir des « ambassadeurs », c’est-à-dire des professionnels qui utilisent les nouveaux outils et peuvent convaincre leurs confrères de leur intérêt pour eux et les patients. « Le processus d’adhésion des acteurs est long et complexe, explique-t-on à l’ARS Océan Indien. On touche au décloisonnement, aux cultures professionnelles, à la notion de parcours, au virage ambulatoire, voire à la révolution du premier recours. » Et d’ajouter : « En général, il faut en moyenne trois visites à un médecin de ville pour qu’il décide d’utiliser au moins un service ». Malgré ce travail sur le terrain, sur aucun TSN, la totalité des médecins ou des autres professionnels de santé utilisent les e-services, même si dans certains territoires, la proportion peut être élevée. Il est vrai que le déploiement est parfois récent. Ainsi, en Ile-de-France, l’ARS constate une forte augmentation du nombre d’utilisateurs en avril et mai 2018.  

Des changements organisationnels

De plus, ces outils de partage d’information et de coordination conduisent à des changements organisationnels. Et cet aspect peut entraîner de multiples réticences de la part des professionnels. « Les freins humains sont très forts notamment dans certaines structures, observe Marie-Noëlle Billebot. Mais les pratiques sont en train de changer, à l’hôpital dans les parcours internes des patients et en ville où les professionnels libéraux comprennent qu’il faut anticiper et travailler avec les structures. Tout le monde gagne à partager l’information et les lignes bougent. » Ce point positif explique que les ARS vont maintenant généraliser ces services numériques dans leurs régions sans indiquer d’objectifs. A l’exception de l’ARS Ile-de-France : « On cible sur l’ensemble de l’Ile-de-France 30 % des professionnels libéraux et hospitaliers d’ici deux ans. Ce pourcentage représente une masse critique », déclare Yannick Le Guen.