S’y retrouver sur le marché de la téléconsultation

Le marché de la téléconsultation est pour le moins pléthorique. Depuis l’entrée en vigueur de sa prise en charge par l’Assurance maladie, le 15 septembre 2018, de nombreux fournisseurs se sont mis sur les rangs, aux profils, business models et solutions très variés. Deux grandes familles se distinguent toutefois : ceux qui ont opté pour un modèle d’abonnement individuel auprès des médecins et ceux qui ont choisi de se rapprocher de grandes structures (complémentaire santé, entreprise ou établissement de soins). Certains acteurs existaient déjà avant le remboursement de l’acte de téléconsultation et, si nécessaire, ont adapté leur solution pour répondre à toutes les conditions de remboursement. C’est le cas de MesDocteurs qui a ouvert une déclinaison de sa plateforme de télémédecine en septembre et l’a baptisée AvecMonDoc. Le service, jusqu’à présent offert aux adhérents du groupe Vyv partenaires, peut désormais être contracté par le médecin, à titre individuel. Même cas de figure pour MédecinDirect qui propose depuis la rentrée le service de téléconsultation directement aux médecins, pour leur patientèle. La plupart des acteurs qui occupaient déjà le marché avaient ainsi opté pour un système de plateforme en ligne, donnant accès à distance à un médecin, par vidéo, qu’il soit généraliste ou spécialiste. Le service est alors le plus souvent pris en charge par des complémentaires santé, au bénéfice de leurs assurés. Les contrats pouvaient également être supportés par l’établissement de soins ou, déjà, par le médecin à titre individuel mais en dehors de toute prise en charge : les solutions Doctoconsult, TokTokDoc, Parsys Cloud, Qare ou encore Medicitus sont dans ce cas. Il existait aussi le chariot hospitalier, un modèle également proposé par Parsys Télémédecine comme de nombreux autres fournisseurs. H4D a, elle, fait le choix particulier de la cabine de consultation. Son P-DG et fondateur Franck Baudino explique avoir voulu recréer “le colloque singulier” du patient avec son médecin, respecter la confidentialité des échanges et l’intimité lorsqu’il s’agit de se déshabiller par exemple et vouloir assurer une prise de mesures exacte et précise – “l’ensemble du dispositif est dispositif médical et tous les instruments sont placés à bon escient”.

Manque d’accompagnement institutionnel

Des modèles économiques hétérogènes donc, portés par des acteurs aux profils tout aussi divers : les start-up qui se sont fraîchement lancées sur ce marché, comme Doctoconsult, côtoient des poids lourds comme Cegedim, éditeur de logiciels et fournisseur de bases de données, qui propose désormais la téléconsultation via sa start-up DocAvenue, ou Doctolib qui peaufine son offre pour janvier 2019. Des entreprises déjà actives à l’étranger, à l’instar de la suédoise Livi, ont également pris d’assaut le marché français. De quoi perdre les professionnels de santé, quand ce n’est pas un de leurs syndicats qui lance sa propre plateforme : le Syndicat des médecins libéraux (SML) a ainsi annoncé en septembre la prochaine mise à disposition de “tous les médecins” d’une plateforme de téléconsultation “répondant au cahier des charges de la télémédecine”. Le syndicat précise également qu’elle ne sera “adossée ni à un éditeur ni à une complémentaire santé et sera totalement indépendante”. Si tous les acteurs de la santé, et en premier lieu le Conseil national de l’Ordre national des médecins (Cnom), se félicitent de l’entrée de la téléconsultation dans le droit commun, notamment pour améliorer l’accès aux soins dans les territoires manquant de médecins, la technologie a une nouvelle fois devancé les usages : le rapide essor des plateformes commerciales soulève de nombreuses questions à l’heure où les autorités prennent du retard pour accompagner leurs utilisateurs. La Haute Autorité de santé indiquait, à l’occasion du 11e Congrès européen de la télémédecine, organisé à Paris les 6 et 7 décembre dernier, qu’elle ne publiera que début 2019 son guide sur le bon usage et la qualité des pratiques en matière de télémédecine, assorti d’une fiche pratique à destination du patient. La Direction générale de l’offre de soins (DGOS) précisait lors de ce même congrès que l’Agence des systèmes d’information partagés de santé (Asip santé) a été missionnée pour établir “un référentiel socle des plateformes et une cartographie des équipements et des usages”. De son côté, l’Assurance maladie prévenait d’ores et déjà au mois de septembre qu“il n’existe pas encore de liste exhaustive des offres existantes, qui ne font pas pour le moment l’objet d’une labellisation”.

Ubérisation du marché

Le Cnom, qui a épinglé en octobre la société Qare pour ses encarts publicitaires, estime que “le développement d’offres de télémédecine ne saurait signifier un affranchissement des règles d’exercice de la profession. Il entend ainsi poursuivre ses engagements contre toute tentative de publicité commerciale et d’ubérisation du système de santé”. Et de rappeler que “la médecine ne doit pas être exercée comme un commerce (…) comme l’indique le code de la santé publique”. Le président de l’Union française pour une médecine libre (UFML), Jérôme Marty, explique lui aussi, sur une vidéo postée sur YouTube, “le risque d’ubérisation de la médecine par les plateformes commerciales de téléconsultation”. Pour autant, tous les acteurs montrent patte blanche en matière de certification auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil), de respect du règlement général sur la protection des données (RGPD) et de la sécurisation des données de santé. Et respectent le parcours de soins, bien qu’ils s’engouffrent parfois dans les brèches du fameux avenant n° 6 à la convention médicale, celui qui pose les bases de la téléconsultation et en détermine les conditions pratiques de réalisation (voir encadré ci-dessous). Si l’acte de téléconsultation remboursable doit notamment être assuré par le médecin traitant ou un médecin spécialiste qui connaît déjà le patient, les plateformes qui emploient des médecins salariés, Feeli par exemple, reposent sur les dérogations au parcours de soins permises par les textes, comme un médecin “indisponible dans un délai compatible avec l’état de santé” du patient ou un patient éloigné des professionnels de santé.

Quelle pérennité des acteurs ?

Autre inquiétude entendue pendant le Congrès européen de la télémédecine : la pérennité de chacune de ces offres. Si un médecin venait à contractualiser avec telle start-up, qui lui assure qu’elle ne baissera pas le rideau dans six mois ? Jacques Lucas, président du Cnom, déclarait ainsi : “la télémédecine ne doit pas être ponctuelle mais assurer la continuité des soins. Les acteurs doivent s’en inquiéter.” Ceux-ci, à la question de la profitabilité du modèle économique pour lequel ils ont opté, répondent majoritairement qu’il est tout à fait rentable. Aucun n’émet en tout cas d’inquiétude ou de souhait quant à son avenir commercial. Arnault Billy, directeur général de DocAvenue, déclare : “bien sûr que nous visons la rentabilité mais il n’y pas de raison que la téléconsultation soit un feu de paille. Ce nouveau service vient en tout cas s’ajouter à la constellation de services que nous proposons déjà aux praticiens, ce qui peut être rassurant. Et nous n’avons aucune velléité stratégique d’être revendu…” Il estime que, “d’ici 2021, 20 % des consultations de ses clients seront effectuées par téléconsultation”. Le gouvernement, lui, lors des discussions pour la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018, tablait sur 500 000 actes en 2019, un million en 2020, puis 1,3 million à partir de 2021. Sachant que les dernières statistiques de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) estiment le nombre de consultations par an et par Français à un peu plus de 6, le nombre total de consultations en France peut être chiffré à quelque 400 millions par an. Les prévisions gouvernementales se montrent donc moins optimistes que celles de DocAvenue, alors même qu’elles sont “fondées sur les volumes d’actes réalisés dans les pays les plus avancés en termes de télémédecine”.

Coût et économies

L’État chiffre aussi le coût net de la téléconsultation à 4 M€ la première année et 23 M€ en cumulé à l’horizon 2021, en partant de l’hypothèse selon laquelle 50 % des téléconsultations viendront remplacer les consultations physiques et que 50 % constitueront une activité nouvelle, ce qui entraînerait une croissance du volume d’actes, compensés par des économies de transport sanitaire. Ce calcul ne tient pas compte, précise le gouvernement dans son étude d’impact, d’un éventuel surcoût engendré par les demandes de financement forfaitaire des structures souhaitant pratiquer la téléconsultation à titre expérimental ; ce “forfait requérant” pourrait ainsi être versé à 500 structures d’ici 2021, à hauteur de 28 000 euros par structure et par an, et donc peser 22 M€ sur le fonds d’intervention régional, qui finance les expérimentations validées par les agences régionales de santé. Mais, in fine, “les assurés devraient voir leur prise en charge améliorée. Ils devraient également trouver un bénéfice à la réduction des transports et des prises en charge en urgence. Une amélioration globale de l’accès aux soins est attendue. Et le patient ne sera pas tenu à des démarches administratives supplémentaires du fait de cette mesure”.

Les industriels du médicament, précisément l’association des laboratoires japonais présents en France (JAPF), se sont eux penchés sur les économies que pourrait permettre de réaliser la téléconsultation. Une étude présentée le 12 décembre évalue à plus de 26 M€ par an les économies pour l’Assurance maladie permises par la téléconsultation dans la prise en charge du cancer de la prostate : 4,3 M€ par an pour les quelque 6 700 patients opérés (prostatectomie) et 22 M€ par an pour les 41 570 patients traités par hormonothérapie et/ou chimiothérapie en ville. Reste la question de la formation des praticiens à la téléconsultation, si ce n’est des patients. Si seule une webcam est requise en termes de matériel, voire un simple smartphone, l’ancien président de la Société française de télémédecine Pierre Simon souligne pour ManagerSante.com qu’”un tel usage ne semble pas convenir à une téléconsultation programmée et on peut douter qu’un patient âgé et atteint d’une maladie chronique (…) accepte ce type d’outil”. Franck Baudino (H4D) a ainsi pris le parti de former les médecins, à raison de dix à quinze heures de formation initiale : “il faut savoir guider le patient pour une autopalpation et savoir scorer ce que le médecin voit. Je suis stupéfait quand j’entends des médecins dire qu’ils vont s’improviser téléconsultants”. H4D explique aussi le cadre juridique et la sémiologie qui peut être utilisée. Qare propose également plusieurs heures de formation initiale aux bonnes pratiques et aux évolutions techniques et réglementaires. Qu’ils souhaitent ou non se former, les médecins se retrouvent aujourd’hui en première ligne : ce sont eux qui sont démarchés par les acteurs de ce marché, parce qu’ils supportent le coût du service et non leurs patients mais aussi parce que l’avenir de la téléconsultation repose sur leurs épaules. “C’est notre courroie de communication, souligne Arnault Billy (DocAvenue). Le médecin doit être convaincu, doit maîtriser l’outil, sinon il n’en parlera jamais à ses patients”.