Gwalenn, le cercle de soins breton au service des parcours complexes

Au démarrage de l’outil Gwalenn, il y a la volonté d’acteurs de terrain d’améliorer leurs pratiques de coordination. Sylvie Alric Métayer, directrice d’un dispositif d’appui à la coordination (DAC) dans le sud du Morbihan et Présidente régionale de la Fédération des dispositifs de ressources et d’Appui à la Coordination des parcours de Santé (FACS), fait partie de ces acteurs et se souvient : ” En 2016, nous n’avions pas encore les DAC (leur création date de juillet 2019, grâce à la loi “organisation et transformation du système de santé“, ndlr) et nous fonctionnions avec les plateformes territoriales d’appui (PTA). Ces procédés de coordination ont beaucoup évolué et nous avions besoin d’un outil qui ne soit pas contraignant. Nous voulions un outil de coordination et pas un outil métier, c’est-à-dire un moyen d’intégrer de l’information et de se la partager dans une logique de cercle de soins, d’acteurs partenaires”. Le groupement de coopération sanitaire (GCS) e-santé Bretagne, “maître d’œuvre de la e-santé en Bretagne” selon son nouveau directeur Romain Lemoine (cf. encadré) est le GRADeS qui a porté ce projet Gwalenn.

“La phase d’identification des besoins et de construction a duré de 2016 à 2018″, raconte Gwenaëlle Le Garrec, cheffe de projet e-santé au GCS e-santé Bretagne. Nous avons rencontré tous les acteurs locaux spécialistes de la coordination : les PTA (plateformes territoriales d’appui), les Maia (méthodes pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer), les centres locaux d’information et de coordination (Clic). Avec eux, nous avons cherché à représenter dans un outil le parcours d’usagers complexes. Il fallait que cet outil puisse tracer les actions qui étaient menées, voir quels professionnels pouvaient intervenir pour améliorer le parcours de l’usager, généralement sur des périodes assez longues. Certains suivis peuvent durer plus d’un an. Si je parle d’usager, c’est parce que la personne est prise dans sa globalité, avec les problèmes sociaux que cela suppose, ce n’est pas seulement un patient”, précise Gwenaëlle Le Garrec.

Une “démarche itérative”

Fin 2016, l’ARS Bretagne, qui finance à 100 % l’outil Gwalenn, lance un appel d’offres, remporté par l’éditeur Médialis, qui dispose depuis 2006 d’un outil de coordination baptisé Médiateam. Des groupes de travail se mettent alors en place pour adapter la solution de l’éditeur aux acteurs de terrain. “Les acteurs avaient besoin d’un outil qui leur corresponde, et c’est la démarche itérative et agile de Médialis qui leur a fait remporter l’appel à projets”, se rappelle Sylvie Alric Métayer. Aussi, selon Gwenaëlle Le Garrec, l’outil Gwalenn qui a été lancé en 2018 n’a plus rien à voir avec celui d’aujourd’hui. Tous les mois, nous proposons une nouvelle version. Beaucoup de personnes âgées intégraient cet outil à ses débuts, nous incluons aujourd’hui plus de personnes en situation de handicap”, remarque-telle.

“Par la suite, cet outil a été utilisé par la région Centre-Val de Loire, qui s’est inspirée de notre outil Gwalenn et par la Corse, fait remarquer Gwenaëlle Le Garrec. Quatre ans après son lancement, Gwalenn est utilisé par une cinquantaine de structures en Bretagne. L’intégralité des DAC, des Maia, des plateformes TND (dédiées aux enfants souffrant de troubles de neuro-développement, ndlr) et une grande partie des Clic l’utilisent au quotidien”. Cet outil a également pour ambition de contribuer au décloisonnement entre la ville et l’hôpital. Ainsi, au travers d’un “portail partenaires”, les médecins peuvent s’y connecter facilement, sans faire remonter toute l’information du dossier usager. Le DAC leur ouvre un accès qu’aux onglets essentiels. Pour tous les acteurs qui utilisent déjà la plateforme Télésanté Bretagne, l’accès est direct via une brique supplémentaire. Au total, selon les derniers chiffres communiqués par le GCS e-santé Bretagne, Gwalenn a intégré depuis sa création plus de 95 000 dossiers usagers et 1 260 000 fiches de suivi (qui permettent de tracer une action particulière dans le dossier usager). Voici les chiffres pour le seul mois de mars 2022 :

Des fonctionnalités multiples

“L’outil Gwalenn, explique Sylvie Alric Métayer, permet de tracer l’ensemble des sollicitations que le dispositif recueille, en lien avec les critères d’identito-vigilance (l’Identifiant National de Santé (INS) va rentrer en ligne de compte). Cette étape nous permet soit d’anonymiser la demande lorsque nous n’avons pas l’information identitaire, soit de la classer pour pouvoir la retracer si l’on passe en “mission 2″, c’est-à-dire à l’accompagnement individuel. Nous allons alors pouvoir suivre toutes les actions de coordination qui sont mises au service de la personne : mentionner les réunions de concertation, les visites à domicile, préciser l’acteur qui interpelle, le temps qu’on y a consacré, la réponse qui a été donnée, en termes d’information et d’orientation. Notre ambition est aujourd’hui d’intégrer dans Gwalenn le PPCS (Plan Personnalisé de Coordination en Santé) qui est un outil majeur de traçabilité des actions et préconisations”. S’agissant de traçabilité, l’outil Gwalenn dispose aujourd’hui d’indicateurs automatisés. Un moyen pour l’ARS régionale de mesurer l’efficience des structures qui l’utilisent, les DAC notamment. “Ces structures sont relativement jeunes et c’est aussi un moyen pour elles de valoriser leur activité et de montrer aux institutionnels ce qu’ils apportent au territoire, observe Gwenaëlle Le Garrec.

Un outil en permanente évolution

Chaque mois, chaque nouvelle version de Gwalenn s’enrichit de nouvelles fonctionnalités, en permettant de suivre le parcours complexe de nouveaux patients. L’enrichissement de cet outil passe aussi par l’importance des données qu’il intègre et donc par son adoption par de nouveaux acteurs. “Maintenant que les DAC sont connus sur les territoires, les établissements de santé voient de plus en plus l’intérêt de travailler avec eux, se réjouit Gwenaëlle Le Garrec.  Nous travaillons actuellement sur l’interopérabilité entre le dossier patient informatisé (DPI) des hôpitaux et Gwalenn. Lorsqu’un patient arrive en urgence à l’hôpital, son identité est rentrée dans le DPI de l’établissement et cela va générer toutes sortes de lignes informatiques, qui vont nous dire par exemple par quels services il est passé. Notre idée est de récupérer ces informations, de vérifier via notre serveur d’identité régionale si cette personne est présente dans Gwalenn et, si c’est le cas, de redescendre dans notre outil une alerte nous annonçant que tel usager vient d’être admis en urgence à l’hôpital. Nous voulons faire le même travail dans l’autre sens, c’est-à-dire faire entrer dans le DPI le même appel contextuel. Cela peut servir la post-hospitalisation et permet de savoir si certaines actions, comme par exemple le portage de repas, ont été mises en place”. Demain, l’outil Gwalenn est appelé à devenir une brique essentielle du futur SI régional. “Cela va se jouer beaucoup sur l’interopérabilité, analyse Romain Lemoine, directeur du GCS e-santé Bretagne. L’Identifiant National de Santé (INS) va dans cette démarche nous être très utile pour faire du rapprochement de SI à SI et partager plus d’informations”, conclut-il.