Chirurgie robot-assistée : le temps de l’accélération

Acquérir sept nouveaux robots d’ici fin 2023, c’est l’ambition des Hospices Civils de Lyon (HCL). Grâce à un investissement de 10 millions d’euros sur deux ans, son parc va passer de sept robots en activité à douze. “Le principe conducteur de notre stratégie est de faire des Hospices Civils de Lyon un leader reconnu à l’échelle nationale et régionale dans le domaine de la robotique chirurgicale et interventionnelle”, explique Virginie Valentin, la directrice générale adjointe des Hospices Civils de Lyon. Le développement d’une stratégie de chirurgie robot-assistée est un enjeu fort pour les établissements de santé.

“ Ces équipements vont nous permettre de développer de l’activité clinique, de l’activité de recherche, de l’activité d’innovation afin de faire évoluer la pratique robotique chirurgicale interventionnelle à l’échelle de notre centre hospitalier, mais aussi à l’échelle de la France, voire au-delà. Nous avons également un enjeu fort sur l’attractivité et la fidélisation des professionnels médicaux et des soignants en leur offrant des conditions d’exercice qui leur donnent envie d’intégrer ou de rester dans notre établissement ”, affirme Virginie Valentin. Les HCL ont ainsi choisi d’intégrer dans leur stratégie un projet de robot chirurgical ORL porté par deux de ses chirurgiens et de trouver un partenaire industriel pour transformer le prototype. “La chirurgie robot-assistée est maintenant un passage incontournable en matière d’enseignement et de formation pour les jeunes chirurgiens. Beaucoup de jeunes chirurgiens aujourd’hui réclament d’être formés sur les technologies robotiques. D’abord parce que la réalité c’est qu’il y en a partout et certaines disciplines l’utilisent beaucoup. Pour un chirurgien, sortir de sa formation sans avoir une expérience et être aguerri sur des robots peut vraiment être un handicap dans son exercice professionnel”, révèle Frédéric Rimattei, directeur général adjoint du CHU de Rennes. 

La hausse de la demande en chirurgie robotique est un phénomène mondial. Intuitive, l’acteur majeur du secteur,  comptabilise plus de 6700 robots da Vinci installés dans le monde.  En 2021, 1,5 millions de procédures ont été réalisées avec des robots da Vinci. “Ces chiffres augmentent de façon constante. Aujourd’hui, la France est l’un des pays européens les plus avancés dans le domaine et se classe au 4ème rang mondial après les États-Unis, l’Allemagne et le Japon, en termes de nombre de systèmes chirurgicaux installés.

En 2022, plus de 200 systèmes da Vinci sont installés dans les hôpitaux français répartis à 50/50 entre les établissements publics et privés. Tous les CHU sont équipés d’un da Vinci, c’est un point important puisque ce sont eux qui assurent majoritairement la formation des futurs chirurgiens. Nous observons que de nombreux établissements déjà équipés d’un système robotique commencent à s’équiper d’un deuxième voire d’un troisième système de façon à répondre à la demande d’activité”, décrit Vincent Delaunay, directeur des affaires médico-économiques d’Intuitive France. 

La fin d’un monopole 

Les perspectives de croissance s’annoncent prometteuses pour les fabricants. 

“Le marché de la chirurgie robot-assistée croît de plus de 20% par an. Le marché américain représente 55% des ventes mondiales, c’est le plus développé en termes de nombre de robots. La taux de pénétration de la robotique est de l’ordre de 15% aux USA  alors qu’elle est de 4% au niveau mondial pour les opérations”, détaille Arnaud Delhaye,VP Global Sales Surgical Robotics de Medtronic. Disposant d’un marquage CE depuis 1999, Intuitive a été en situation de monopole jusqu’en octobre 2021. Désormais, sur le marché européen, la société doit composer avec Hugo, le robot de Medtronic qui a obtenu un marquage CE pour l’urologie, la gynécologie et la chirurgie générale. 

“Hugo est l’investissement de recherche et développement numéro un de Medtronic, 600 ingénieurs travaillent sur le robot, évidemment, nous avons des ambitions. Aujourd’hui, tous les pays de l’Europe de l’Ouest sont équipés. Certains pays comme l’Italie et l’Espagne atteignent une dizaine de robots, les choses s’accélèrent sur des pays importants comme l’Allemagne. En France, nous sommes présents dans deux hôpitaux publics, le CHU de Rennes et les Hospices civils de Lyon ainsi que dans un établissement privé, le groupe Bordeaux Nord-Aquitaine. Il y a beaucoup d’attrait pour la technologie, premièrement parce qu’il s’agit du premier robot de Medtronic en chirurgie molle et deuxièmement car pendant presque vingt ans, il n’y avait qu’un seul fabricant sur le secteur“, estime Arnaud Delhaye. Medtronic n’est pas le seul fabricant à investir le marché français, depuis 2020,  CMR Surgical cherche également à s’y faire une place. La société britannique annoncé la nomination, en mai 2022,  d’une directrice générale pour la France et le Benelux pour accélérer le déploiement de sa solution robotique Versius, en soulignant “La France est le deuxième marché européen de la robotique chirurgicale (…), mais elle demeure particulièrement sous-équipée puisque seuls 6 % des hôpitaux publics de taille moyenne disposent d’un service de chirurgie robotique”. 

Les bénéfices de la chirurgie mini-invasive

Vincent Delaunay confirme qu’il demeure un fort  potentiel de développement : “En France en 2021, si on prend les chiffres du  Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) sur les chirurgies urologique, digestive, gynécologique, thoracique, il reste encore entre 25 et 30 % de chirurgie ouverte, soit quasiment 35 000 patients tous les ans qui sont opérés avec une voie ouverte. Notre objectif est de convertir ces patients d’une voie ouverte vers une voie mini-invasive avec l’apport de la chirurgie robot-assistée. Prenons l’exemple de la prostatectomie, en 2009,  60 % des procédures étaient réalisées en voie ouverte, à l’heure actuelle, nous sommes passés à 20 % de voie ouverte et 60% de chirurgie robotique.  La chirurgie mini- invasive présente une récupération beaucoup plus rapide pour le patient, moins de risques de complications et une durée moyenne de séjour divisée par deux par rapport à une chirurgie ouverte.” 

Si la chirurgie robot-assistée est devenue incontournable, certains professionnels appellent à bien penser son utilisation. “La difficulté que nous avons actuellement, par exemple à l’hôpital Bicêtre,  c’est que nous avons accès à un seul robot pour l’ensemble des spécialités chirurgicales. Il faut donc bien réfléchir aux indications pour lesquelles il est important. En gynécologie, c’est incontournable pour les patientes obèses, les gros utérus, certains types de cancers de l’utérus où cela apporte un vrai plus. Dans d’autres cas, ce n’est pas forcément évident, d’autant que l’arrivée de nouvelles techniques,  par exemple, le traitement des fibromes par ultrasons focalisés  peuvent nous amener à questionner dans les mois ou les deux prochaines années le recours à la robotique ”,  indique le professeur Hervé Fernandez, chef du service de gynécologie obstétrique du CHU Bicêtre. 

Un investissement de taille 

Le bénéfice patient est la principale raison qui a poussé le CHU de Rennes à enclencher en 2010 une stratégie de chirurgie robot-assistée. “Notre intérêt est d’abord d’améliorer le service au patient, c’est pour cela que l’on investit dans les robots. Ils ont vraiment fait la preuve de leur efficacité en matière de services rendus aux malades. Il faut être honnête, la rentabilité de l’activité robotique n’est pas le sujet numéro un. Cela coûte proportionnellement plus cher d’utiliser un robot que de faire de la chirurgie classique, or il n’y a pas de tarifs opposables fléchés “robotique” en France sur l’activité de chirurgie. Nous avons fait des études médico-économiques sur certains gestes mais nous ne les avons pas trouvées très robustes sur le plan scientifique et nous ne les avons pas publiés. Ce qui nous importe c’est le service rendu et nous sommes prêts à payer pour cela”, indique Frédéric Rimattei, son directeur général adjoint. 

Le coût pour les établissements peut, en effet, s’avérer élevé. Intuitive commercialise son robot d’entrée de gamme, sans option, à moins d’un million d’euros, tandis que le prix public d’Hugo, le robot de Medtronic, est d’environ 1,5 million d’euros. Des sommes auxquelles il faut ajouter les frais de formation, de maintenance, d’utilisation des instruments généralement à usage unique, etc. “Pour l’ensemble des sept robots dont les acquisitions ont commencé en 2022 et se termineront au printemps 2023, en fonction du prévisionnel d’activité que l’on s’est fixé, l’impact en exploitation moyen annuel est chiffré à 3 millions d’euros. Cela comprend les  consommables, les contrats de maintenance et un complément de  ressources humaines que l’on a validé pour faciliter certaines implantations en fonction des organisations des blocs opératoires”, décrit Virginie Valentin, la directrice générale adjointe des HCL. 

La question d’un financement dédié 

Pour le professeur Hervé Fernandez, la fin du monopole d’Intuitive pourrait coïncider avec une baisse du coût de la chirurgie robot-assistée:  “De plus, les nouvelles générations de robot semblent se diriger vers des instruments beaucoup moins chers, plus simples d’utilisation et ne nécessitant pas forcément des salles et un personnel dédiés afin de perdre le moins de temps possible. Si la courbe d’apprentissage est rapide, les opérations en chirurgie robot-assistée sont parfois plus longues qu’avec d’autres techniques. Nous avons besoin de place dans les blocs opératoires, des services actifs ont des temps d’attente de deux ou trois mois pour pouvoir opérer des patientes. Dans une évaluation médico-économique de la robotique, il faut en parallèle considérer la manière dont on va opérer les patientes en 2023. Si l’on arrive à développer la chirurgie hors bloc, cela va nous permettre de dégager des places dans les blocs opératoires, donc de nous donner du temps pour pouvoir opérer des patientes avec des robots.”

Les fabricants espèrent qu’à terme le système de santé français permettra d’obtenir un financement dédié à la chirurgie robot-assistée afin de pallier le frein financier des établissements de santé. “Dans la majorité des autres pays européens, ce type de financement existe et a déjà été mis en place. Donnons-nous les moyens de supporter les coûts”, argue Vincent Delaunay. La question est cependant loin d’être tranchée. “Il existe actuellement une réflexion sur la modification de la nomenclature des actes médicaux au sein du Haut Conseil des nomenclatures dont je fais partie. Nous faisons face à une vraie question à laquelle nous n’avons pas encore répondu : Va-t-on privilégier une nomenclature différente et un remboursement supplémentaire pour les actes faits aux robots ? Ce n’est pas certain car il existe un risque de dérive, celui de privilégier les opérations avec des robots, car cela rapporte plus. Ce n’est pas comme cela que l’on fait de la médecine, il ne faut pas que ce soit la manière dont on opère un individu qui amène une nomenclature”, juge le professeur Hervé Fernandez. Le Haut conseil des nomenclatures devrait communiquer ses travaux au premier semestre 2024.