Laurie Soffiati (Cnam) : “L’enjeu principal est d’accompagner et d’encadrer le déploiement des outils d’intelligence artificielle”

Quels ont été vos premiers dossiers ?

Dans le champ de la télésanté, le premier objectif était de mieux structurer l’offre de soins.  Nous sortions de la crise sanitaire durant laquelle il y avait eu un grand mouvement de dérégulation afin de maintenir l’accès aux soins. Un des premiers gros chantiers a donc été de réinterroger les pratiques de la téléconsultation et de réfléchir à des modèles vertueux. Cela a donné lieu, notamment, à l’encadrement de l’activité des sociétés de téléconsultation salariant des médecins. 

Nous travaillons également à la structuration de la téléexpertise. Aujourd’hui, nous avons encore un sous-recours à la téléexpertise avec entre 300 000 et 500 000 actes réalisés par mois. Pourtant, nous savons qu’elle est très importante pour l’accès aux spécialistes et utile dans les zones sous-denses en médecins.

Enfin, dans le champ de la télésanté, le dernier sujet est celui de la généralisation de la télésurveillance médicale avec l’instauration des lignes génériques dans le champ des maladies cardiovasculaires et associées (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale, diabète et prothèse cardiaque implantable). L’oncologie est également prise en charge, en nom de marque, depuis octobre 2023. Cela a demandé beaucoup de travail, car historiquement la télésurveillance s’est développée dans un cadre très dérogatoire (programme “ETAPES”). Il a fallu organiser la bascule de plus de 200 000 patients et mettre en place le droit commun de cette nouvelle activité à la suite des évaluations de la Haute Autorité de santé (HAS) tout en accompagnant les impacts organisationnels sur les équipes de soins. Il existe également un enjeu très opérationnel sur la facturation côté professionnels de santé, avec une rémunération au forfait qui sort d’une logique de l’acte. Ces missions sont toujours à l’ordre du jour. 

Que change concrètement l’agrément ministériel que les sociétés de téléconsultations salariant des médecins doivent désormais obtenir ?

Les sociétés de téléconsultation devront se mettre en conformité avec tout le corpus de règles d’ici le 31 décembre 2025. Cela constitue une évolution exigeante et majeure pour ces acteurs. En effet, ces nouveaux offreurs de soins s’étaient installés sous la forme de centres de santé en l’absence de structuration juridique correspondant à la réalité de leurs activités. Ces sociétés doivent désormais obtenir cet agrément pour que leurs téléconsultations soient prises en charge par l’Assurance Maladie. Il s’obtient après vérification du respect d’un certain nombre de règles. D’abord techniques, telles que répertoriées dans le référentiel d’interopérabilité, de sécurité et d’éthique de l’Agence du numérique en santé. Cela représente un saut qualitatif important avec la vérification de l’identité nationale de santé, Pro Santé Connect, l’accès et l’alimentation du dossier médical partagé pour que les téléconsultations ne soient plus en dehors du parcours de soins, l’intégration de l’ordonnance numérique. Ensuite, vous avez un corpus de mesures légales et réglementaires : l’interdiction de prescrire et de renouveler des arrêts de travail de plus de trois jours (hors médecin traitant), l’interdiction de facturer des frais annexes obligatoires et de pratiquer des annonces trompeuses comme “le 100% remboursé par l’Assurance Maladie”. Enfin, le dernier corpus concerne les règles conventionnelles et déontologiques s’appliquant au médecin salarié qui ne doit pas effectuer plus de 20% de son activité en téléconsultation et respecter le principe de territorialité et le parcours de soins coordonnés. Ils doivent également se conformer au référentiel de la HAS concernant les bonnes pratiques professionnelles. Avant l’activité des médecins salariés était opaque, désormais la remontée du RPPS exécutant dans la facturation va nous permettre de suivre l’activité du médecin salarié en téléconsultation. Nous saurons ce qu’il prescrit ainsi que le volume d’actes qu’il réalise en téléconsultation. C’est un encadrement des pratiques très important, nous allons contrôler le respect du seuil des 20%. Nous ne régulons pas pour réguler mais parce que nous constatons du mésusage, des patients mal diagnostiqués ou mal orientés et parfois des atypies dans les prescriptions. Cet agrément doit permettre d’améliorer les pratiques et la qualité de la prise en charge.

Je rappelle enfin que cet agrément ne permet pas de réguler l’implantation des télécabines. L’Assurance Maladie a fait des contributions publiques au référentiel “Lieux et conditions d’environnement pour la réalisation d’une téléconsultation ou d’un télésoin” de la HAS. Elles sont dans la droite ligne de ce qu’avait indiqué notre directeur général, à savoir que nous souhaitions que les télécabines soient soumises à une autorisation d’implantation de l’ARS en lien avec les CPAM, afin que si sur un territoire il existe une organisation territoriale de téléconsultation, il n’y ait pas de télécabine. Et surtout, que les implantations soient faites en concertation avec les acteurs locaux pour que ces équipements ne viennent pas complexifier l’organisation territoriale des soins. Toutes nos propositions n’ont pas encore été retenues à ce stade.

Dans le Rapport Charges et Produits, publié cet été, l’Assurance Maladie évoque le lancement d’Assises de la téléconsultation. Quel est l’objectif poursuivi et quand auraient-elles lieu  ?

Nous sommes en train de travailler dessus, elles ne seront pas organisées avant 2025. Nous nous rendons compte que la téléconsultation divise. D’un côté, les associations de patients et certains professionnels de santé soutiennent que cela améliore l’accès aux soins. Les infirmiers estiment qu’il faut faire la promotion de la téléconsultation assistée, notamment pour les patients en ALD, les patients âgés, etc. Certains médecins n’y croient pas beaucoup. De l’autre côté, si les sociétés de téléconsultation développent parfois des stratégies commerciales agressives, leur offre répond à un besoin. En effet, l’analyse publiée dans le dernier Charges et Produits montrent que leurs patients sont davantage situés en zones sous-denses en médecins et bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire. L’idée est que tout le monde se mette autour de la table pour collaborer à un cadre et voir à quelles conditions, la téléconsultation peut améliorer l’accès aux soins. 

Sur le volet innovation numérique, quelles sont vos priorités ?

Sur notre autre grand champ de compétence, l’enjeu principal est d’accompagner et d’encadrer le déploiement des outils d’intelligence artificielle. Aujourd’hui, l’intelligence artificielle se déploie en priorité dans les dispositifs médicaux numériques à usage professionnel. Désormais, l’intelligence artificielle assiste les médecins, sur des actes et pratiques, normalement réalisés par ces derniers : décisions médicales, dépistage, diagnostic, analyse, stratégies médicamenteuses ou thérapeutiques, personnalisation de la prise en charge, etc. 

Cependant, et c’est problématique, il n’existe pas en France de cadre d’évaluation et de tarification des dispositifs médicaux à usage professionnel, sauf s’ils se rapportent à un acte. Nous savons que l’intelligence artificielle peut accélérer et fiabiliser les diagnostics et ainsi rendre les prises en charge plus efficientes. Nous avons tout intérêt à ce qu’elle soit bien déployée dans le domaine de la santé dès lors qu’elle a fait les preuves de son développement dans un cadre éthique, respectant les règles posées par l’AI Act, de sa sécurité et de sa performance. Dans son dernier rapport, l’Académie de médecine indique que si l’IA n’est pas déployée dans le système de santé français, cela constituera une perte de chance pour les patients. Aujourd’hui, il existe un fort consensus sur la nécessité de se saisir de ce sujet, mais reste à savoir comment. Pour répondre à cette question de manière pratique, nous lançons une expérimentation en mettant à disposition des médecins généralistes un outil d’intelligence artificielle d’aide à l’interprétation de l’électrocardiogramme. 

Pourquoi avoir choisi de mener une expérimentation sur ce cas d’usage ?

L’électrocardiogramme est l’acte indiqué pour le dépistage et le suivi des maladies cardiovasculaires. 13,1 millions de patients sont concernés, 20 millions sont à risque. Aujourd’hui nous avons un double problème. Tout d’abord, cet acte n’est pas suffisamment pratiqué par les médecins généralistes, on a une moyenne de 28 ECG par généraliste par an. Les généralistes évoquent des freins à l’équipement, le manque de temps mais également un manque de confiance en leurs capacités à interpréter le tracé. De plus, la tension démographique des cardiologues couplée aux installations dans des surspécialités font que les professionnels sont de moins en moins nombreux à réaliser l’examen. C’est donc un enjeu de santé publique, il faut que les patients soient dépistés, diagnostiqués et suivis à temps pour éviter des aggravations, des hospitalisations. Nous partons donc sur un cas d’usage très concret. 

Nous changeons de méthode en partant d’un besoin médical identifié alors que jusqu’à présent dans le numérique en santé on a eu tendance à avoir une approche très centrée sur l’outil et penser ensuite son intégration dans les organisations,en demandant aux équipes métiers de s’adapter au support. Pour diffuser les usages du numérique en santé, en particulier pour l’intelligence artificielle, je pense qu’il faut avoir une approche très pragmatique en se disant quels sont les trois/quatre cas d’usage de besoins identifiés pour le système de santé et testons l’IA pour voir si elle nous permet d’y répondre. Notre approche à l’Assurance Maladie repose sur ce triptyque : pragmatisme, réponse à un besoin médical identifié et travail avec les professionnels de santé. Cette expérimentation est menée en partenariat avec le Collège de la médecine générale et le CNP de cardiologie. Il est fondamental sur l’intelligence artificielle de co-construire avec les professionnels de santé , car ils vont être les premiers impactés. 

Aujourd’hui l’intelligence artificielle se déploie dans des champs de spécialités notamment en imagerie médicale, en anatomopathologie, etc. Cela nous intéressait de la faire se déployer dans les soins primaires. Il faut que ces outils puissent être développés dans le premier recours et voir comment ils impactent la pratique courante et les parcours de soins des patients. 

Cette expérimentation préfigure-t-elle un cadre d’évaluation et une prise en charge des outils d’IA ?

Nous l’avons indiqué dans le Rapport Charges et Produits 2025, nous aimerions à terme que se tienne une expérimentation sur les outils d’IA. En gardant le même principe méthodologique, en partant des besoins identifiés (santé publique, prévention, efficience et pertinence des actes etc.). Les outils d’IA seraient testés avec un enjeu d’évaluation et de tarification. Aujourd’hui, tous les acteurs sont dans l’expectative : d’une part, les régulateurs ne disposent pas d’outils en dehors de l’évaluation des actes. D’autre part, la maturité des solutions disponibles sur le marché est  très hétérogène, le niveau de preuves probantes ou de validation clinique assez faible. Mais les industriels auront du mal à investir dans des produits ou des évaluations s’ils n’ont pas de visibilité en matière de modèle économique. C’est un peu le serpent qui se mord la queue et c’est une situation qui est propre au numérique en santé. 

Pourquoi les dispositifs médicaux numériques à destination des professionnels de santé sont-ils aujourd’hui l’enjeu primordial ?

Nous savons gérer les outils à destination des patients, ils sont évalués et tarifés en Liste des Produits et Prestations Remboursés (LPPR) ou en Liste des Activités de Télésurveillance Médicale (LATM). Les entreprises développant des innovations numériques peuvent également se tourner vers des accès dérogatoires comme la PECAN, le forfait innovation ou la prise en charge transitoire avant une prise en charge de droit commun. Il y a sans doute des méthodes d’évaluation à faire évoluer, par exemple, en prenant mieux en compte les données de vie réelle, mais la rigueur méthodologique des  dossiers industriels  mérite d’être renforcée. La Haute Autorité de santé a mis en place un dispositif d’accompagnement sur mesure grâce à son guichet unique pour le numérique.

Côté professionnels de santé, nous avons de grands enjeux au regard des masses financières que cela représente et en matière de santé publique. Par exemple, une des priorités est d’améliorer la sécurité, la qualité, l’efficience et la pertinence des prescriptions dans notre pays. Les décès par interactions médicamenteuses sont estimés à 10 000 par an, autant que la grippe, et elles provoqueraient 130 000 hospitalisations par an. Ces chiffres témoignent de l’importance de prévenir le risque de l’iatrogénie médicamenteuse, mais au-delà nous avons un sujet de pertinence avec du surdosage, de la surprescription, les biosimilaires etc. Les outils numériques peuvent vraiment nous aider sur ces points, les logiciels d’aide à la prescription (LAP), qui sont les outils historiques évoluent désormais en termes de fonctionnalités avec l’intelligence artificielle. Quand ils sont certifiés HAS, ces logiciels ont accès au dossier du patient et cela leur permet sur la base de ses antécédents médicaux de pouvoir délivrer la prescription la plus fiable possible en lien avec le déploiement de l’ordonnance numérique. Nous croyons beaucoup à l’intégration de l’intelligence artificielle dans les LAP et les systèmes d’aide à la décision médicale (SADM). Un professionnel de santé a besoin d’outils qui l’aident à prendre la décision la plus personnalisée, la plus adaptée au cas clinique du patient et l’IA permet de le faire en s’appuyant sur de grands jeux de données.

Quelles sont les pistes pour développer l’usage des LAP et des SADM ? 

Nous incitons à l’utilisation effective des LAP en instituant des financements, notamment via la dotation numérique, permettant aux médecins de s’équiper de logiciels certifiés HAS.  Peut-être faut-il également faire évoluer la certification pour mieux intégrer les SADM dans les LAP et sans doute améliorer l’ergonomie ou l’UX de ces LAP, car les professionnels de santé nous font remonter qu’ils ne sont pas toujours simples d’utilisation. À l’Assurance Maladie notre vision est vraiment d’avoir les outils les plus intégrés possibles pour en faciliter l’utilisation par les professionnels de santé. C’est la clé pour que les usages se développent dans le numérique en santé.

Sur quels autres projets liés à l’innovation numérique travaillez-vous ?

Nous sommes en train de travailler sur un outil numérique de guidance parentale dans le champ des troubles du neurodéveloppement (TND). Les TND sont un enjeu de santé publique majeur, on estime aujourd’hui qu’un enfant sur 10 en est atteint. Les études montrent que peu importe le parcours de soin, l’augmentation des compétences parentales est nécessaire à l’amélioration de la qualité de vie de l’enfant. Il est donc très important d’avoir des parents formés. L’Assurance Maladie, en lien avec la délégation interministérielle à la stratégie nationale pour les troubles du neurodéveloppement, a donc fait une proposition sur cette thématique dans son Rapport Charges et Produits en indiquant qu’elle allait rembourser des séances de guidances parentale en présentiel, réalisées par des professionnels de santé. Mais aujourd’hui pour obtenir un rendez-vous d’orthophonie en moyenne, il faut attendre 18 mois. Cela permet d’ailleurs d’illustrer que le sujet du remboursement par l’Assurance Maladie n’est pas la fin de la problématique d’un déploiement d’un parcours de soins. En complément de cette mesure, nous avons donc décidé de mettre à disposition une application sur laquelle les parents peuvent avoir accès à des informations validées par un comité scientifique composé d’experts de ces questions, avant ou entre deux séances de guidance parentale ou même s’ils ont des suspicions de troubles chez leur enfant. Des applications existent déjà mais nous avons constaté une hétérogénéité en matière de contenus, la force de celle que nous lançons repose sur la validité scientifique de son contenu.  

Enfin, nous avons une réflexion très importante sur les jumeaux numériques, car cela va être très impactant dans les années à venir. Les jumeaux numériques utilisés en amont de  la chirurgie, sur de la capacité prédictive ou sur de la modélisation, etc. sont des outils très intéressants. Nous réfléchissons à comment les évaluer et comment les intégrer. 

À quelle date ces expérimentations et outils vont-ils être lancés ?

Elles vont être lancées mi-2025. Sur l’expérimentation IA et ECG, le comité scientifique, composé du Conseil national professionnel cardiovasculaire et du Collège de la médecine générale, est en train de finaliser les protocoles d’évaluation. La HAS fera la sélection médico-technique des outils qui seront utilisés pour l’expérimentation. Elle évaluera aussi l’ensemble de l’expérimentation et produira une analyse microéconomique (efficience et analyse de l’impact budgétaire). C’est vraiment un très beau projet, car nous avons réussi à mettre tout le monde autour de la table : HAS, professionnels de santé, industriels, patients. Le numérique et l’IA invitent vraiment à décloisonner. Nous avons un formidable levier de transversalité qui est l’occasion d’encore mieux travailler ensemble. Concernant l’application TND qui pourrait être à terme un outil Assurance Maladie ou distribué en marque blanche, le comité scientifique est en cours de constitution. Dans les expérimentations, le protocole d’évaluation est le nerf de la guerre, il ne faut pas se tromper sur les données que l’on veut récolter, les objectifs que l’on assigne, etc. Nous sommes particulièrement attentifs afin de mener les expérimentations les plus pertinentes possibles.

Comment pourriez-vous résumer le rôle de l’Assurance Maladie ?

Nos actions se situent au carrefour de l’anticipation des évolutions technologiques, du soutien à l’innovation mais d’une nécessaire régulation. Nous marchons sur cette ligne de crête et l’équilibre n’est pas facile à trouver. Il faut soutenir l’innovation, nous en sommes tous persuadés. Mais en même temps, il ne faut pas que les outils et pratiques se développent complètement à l’abri d’un cadre et d’une évaluation un peu structurée. Nous le voyons quand des outils se développent de manière très dérogatoire dans le cadre expérimental, il est ensuite difficile de les faire revenir dans des prises en charge de droit commun. 

Je voudrais ajouter que derrière l’IA et le numérique en santé, il y a un enjeu plus global de souveraineté concernant la maîtrise technologique d’outils touchant aux données de santé. Le déploiement de l’IA est inéluctable, la vraie question est, quand on voit les enjeux de souveraineté associés, est-ce que nos solutions seront européennes et françaises ? Est-ce que les algorithmes auront été entraînés sur des données européennes et françaises anonymisées et respectueuses du RGPD ? Aurons-nous des niveaux de performance qui reposent sur de la cohérence avec la population cible in fine ou aurons-nous uniquement des solutions chinoises et américaines, entraînées sur des populations endémiques qui n’ont pas les mêmes déterminants que les populations françaises et européennes, avec un risque de fuite de données massif vers ces pays ? 

Cet enjeu vital incite tout le monde à se tourner vers l’Assurance Maladie. Mais historiquement l’ONDAM n’a pas été construit pour financer l’innovation. Est-ce à l’Assurance Maladie, et donc à la solidarité nationale, de supporter le coût du risque des investissements ? C’est une vraie question. En tant qu’organisme rembourseur, nous arrivons à la fin du parcours d’une technologie. À travers nos expérimentations, nos prises de paroles, nous pouvons communiquer sur nos orientations, mettre en exergue les besoins du système de santé grâce aux données que nous avons, mais nous ne pouvons pas tout financer d’autant plus dans un contexte budgétaire extrêmement contraint. Il existe un vrai enjeu de financement de ces solutions, le besoin d’une approche de politique industrielle reposant structuration de filière est criant. La mobilisation des financements privés est également un enjeu.