Dr Pierre Simon : “L’organisation, plus que l’outil, fera le succès de la télémédecine”

Une récente étude de l’Institut économique Molinari estime que si la téléconsultation et la téléexpertise représentaient 10% du volume total des consultations, cela permettrait de faire économiser à l’Assurance-maladie au moins un milliard d’euros par an, à qualité de soins égale. De tels chiffres vous paraissent-ils atteignables ?

Cette étude s’appuie sur des études anglo-saxonnes et part notamment du principe que la téléexpertise génère des téléconsultations. Les auteurs se sont appuyés sur les bases de l’Assurance maladie qui font état de 391 millions de consultations médicales par an. Trois grands postes d’économie apparaissent : les économies générées par les téléconsultations qui remplaceraient les venues aux urgences. Sur ce point, les 162 millions d’euros d’économies constituent un minimum puisque la plateforme SAS doit permettre une réduction de la venue aux urgences de l’ordre de 40 %. En revanche, s’agissant des 460 millions d’euros d’économies espérées sur le transport sanitaire, le modèle utilisé a du mal à s’appliquer en France puisque jusqu’à présent l’Assurance maladie, sous la pression des ambulanciers, n’a pas souhaité réduire l’enveloppe dédiée aux transports sanitaires, qui est de l’ordre de 3 milliards d’euros par an. Enfin, quant aux réductions de dépenses que permettraient les téléconsultations en médecine générale et par spécialité, l’évaluation repose sur des études parfois australiennes ou américaines, pays où les conditions de développement des téléconsultations ne sont pas les mêmes qu’en France. Aux États-Unis, où la consultation est de l’ordre de 150 dollars, les professionnels de santé ont, dans le programme Obamacare, un intéressement à réduire leurs coûts.

L’étude Molinari s’appuie sur une part de la téléconsultation de 10% ? Mais comment ce seuil a-t-il été fixé ? Pourquoi pas 15 ou 20% ?

Pourquoi pas plus, en effet. Cela pourrait même être 30% ou 40%, car on a aujourd’hui la preuve que la téléconsultation n’altère pas la qualité des soins, quand elle est bien réalisée. L’Assurance maladie, dans l’avenant 9 de la Convention médicale publié en septembre 2021, propose aux professionnels de santé de monter jusqu’à 20% de téléconsultations. Ce chiffre a été retenu par les Ordres médicaux non pas sur la base d’études scientifiques, mais un peu “au doigt mouillé”. Il s’agit de freiner un usage trop abusif de la téléconsultation, car de jeunes médecins pourraient être tentés de ne faire que ça. Certains m’ont déjà appelé en me demandant si, plutôt que de s’installer en cabinet, ils ne pourraient pas faire uniquement de la téléconsultation depuis chez eux, sur le modèle des grandes plateformes, donc sans réelle patientèle. Ce n’est pas souhaitable et ni l’Assurance maladie, ni les autorités sanitaires, ni les Ordres ne veulent de cela.

La télémédecine pourrait-elle rendre plus attractive l’exercice de la médecine libérale si une partie des économies générées par les pratiques de télémédecine était redistribuée aux médecins ?

Un modèle d’intéressement aux actes de télésurveillance  – dont le remboursement entrera dans le droit commun d’ici le 1^er juillet 2022 – a été testé en France, au travers du programme ETAPES. Ce programme pour le suivi des maladies chroniques, a appliqué le modèle d’Obamacare à la France, c’est-à-dire que lorsque la cible appliquée par le payeur à partir des données individuelles du SNIIRAM est dépassée, les bénéfices réalisés sont repartagés à hauteur de 50 % entre les 3 acteurs de la télésurveillance que sont le professionnel de santé qui prescrit, celui qui accompagne et le fournisseur du service. Il pourrait être intéressant d’avoir également un intéressement pour les actes de téléconsultation et de téléexpertise, financé grâce aux économies que ces actes permettent.  L’évaluation du programme ETAPES permettra de répondre à la question de l’attractivité. La DREES sera probablement chargée de cette étude mais nous n’aurons pas, je pense, de résultats avant deux ou trois ans.

Notre baromètre de la téléconsultation, construit avec GERS Data, fait état d’une explosion de ces actes, liée à l’épidémie de Covid-19 (jusqu’à 4,5 millions en avril 2020), puis à une baisse rapide jusqu’à un point d’équilibre, autour des 5% du volume total des consultations pour les médecins libéraux. Comment interprétez-vous ces résultats ?

Votre étude montre que, pour les médecins généralistes, sur la fin de l’année 2021, nous sommes encore un peu plus bas, autour de 3%. Autant je me réjouis que les psychiatres, qui avaient pendant longtemps été des opposants à la téléconsultation, y adhèrent (12%, c’est significatif), autant la baisse observée en médecine générale pose problème. Mon explication est que la téléconsultation pendant la période d’urgence sanitaire que nous avons connu, a déçu beaucoup de médecins français. Nous savions avant la période Covid, grâce à une étude parue dans le Quotidien du médecin en 2019, qu’au moins 70 % des généralistes étaient opposés à la téléconsultation… Pendant la période de confinement, ce pourcentage de médecins a été contraint d’exercer en téléconsultation et, au travers des témoignages que j’ai reçus, beaucoup m’ont dit “plus jamais ça”, estimant qu’il s’agissait d’une forme dégradée de la médecine.

Peut-on corriger le tir et redonner confiance aux médecins ?

Cette méfiance n’est pas une fatalité, c’est d’ailleurs ce que je soutiens devant l’Agence nationale du développement continu (DPC). Lorsque l’on va sortir de la période Covid, il va falloir reprendre les recommandations de la HAS sur les bonnes pratiques de la téléconsultation, de la téléexpertise et de la télésurveillance et montrer à tous ces professionnels déçus par les pratiques de télémédecine qu’ils peuvent continuer à en faire, mais dans de bonnes conditions. Je constate cependant, au travers des résultats de votre baromètre, qu’un noyau dur de téléconsultations, entre 110 000 et 120 000 par mois, s’est constitué. Je rappelle que nous en avions moins de 10 000 par mois avant la pandémie.

Est-ce qu’un déploiement plus large de la télémédecine passera par de nouvelles réglementations ?

Je ne pense pas que ce soit un problème de réglementation. La France est attachée à la notion de médecin traitant, un concept créé en 2004, et l’Assurance maladie a construit les pratiques de télémédecine sur la base de son engagement à coordonner les parcours de soins. C’est là que se situe le débat. Un mouvement voudrait que cette notion de médecin traitant puisse être levée et que l’on revienne à la notion de “médecin de soins primaires non traitant”. Les citoyens seraient alors libres de s’adresser à n’importe quel médecin, comme c’est le cas en Suède. Ce n’est pas la politique actuelle de l’Assurance maladie, mais ça peut le devenir. L’événement marquant de cette année 2022 est l’arrivée de la plateforme d’Etat “Mon Espace Santé”. L’idéal serait que les médecins traitants s’emparent réellement de ce nouvel outil mais, comme l’a rappelé Dominique Pon, cette plateforme mettra plusieurs mois, voire plusieurs années à monter en charge. Nous allons à mon avis être dans une zone d’incertitude pendant encore deux ou trois ans. Pour que cette plateforme prenne, il faudrait que l’équipe en place puisse rester en poste le quinquennat suivant. On a trop souvent vu en France certaines bonnes initiatives repartir au stade de la feuille blanche lors d’une nouvelle présidence.

S’agissant des spécialités médicales, le Catel a récemment publié son Livre blanc de la téléophtalmologie. Ses auteurs regrettent que les textes réglementaires limitent les expérimentations (celles qui donneraient notamment plus de place à l’opticien) et que le modèle actuel soit financièrement peu attractif. Faites-vous le même constat ?

Je ne vois pas d’obstacle particulier dans la réglementation actuelle ou d’impact négatif de la télémédecine sur les ressources des ophtalmologues, qui restent les spécialistes les mieux payés en France. S’agissant de la place de l’opticien, un rapport IGAS a en effet souligné  qu’il fallait reconsidérer tous les professionnels de santé impliqués dans le parcours de soins visuels. Cela implique que les orthoptistes et les opticiens aient une formation en pratique avancée, comme les infirmières, et donc qu’ils acceptent d’étudier deux ans de plus pour arriver à un niveau Master/bac+5. Cela va se faire, mais pas en six mois. C’est une construction par étapes, avec toute une stratégie d’accompagnement du changement à mettre en place. Si l’on brusque trop ce processus, les professionnels ne suivront pas.

Est-ce que des innovations techniques, comme les cabines de télémédecine, ou organisationnelles pourraient changer la donne et faire adopter plus largement la télésanté ?

L’installation de cabines de télémédecine dans des grandes surfaces a récemment fait le buzz. Ces acteurs ont décidé de copier le modèle américain, mais il n’est pas adapté à notre système de santé. Je ne suis pas opposé aux cabines de télémédecine dans leur principe, mais il faut absolument s’assurer que le médecin qui réalise la téléconsultation puisse verser son compte rendu dans un dossier, pour avoir une traçabilité. Pas d’acte médical sans lendemain, en somme. C’est là que Mon Espace Santé peut apporter une réponse, si tous les professionnels s’en emparent. Mais, plus profondément, je crois que c’est l’organisation, plus que l’outil, qui fera le succès de la télémédecine. Ce n’est qu’au travers d’éléments pratico-pratiques et organisationnels qui l’on peut emporter la conviction des acteurs de santé. L’avenant 9 de la Convention médicale précise que le développement de la télémédecine doit se faire dans les territoires de santé, et pas au niveau national. Cette recommandation part d’un constat de bon sens : si vous faites une téléconsultation depuis Marseille, que votre médecin est à Strasbourg, et qu’à l’issue de votre entretien, il vous demande de faire un examen complémentaire ou de vous rendre aux urgences, ce n’est pas de la bonne médecine. L’idée est donc, pour les soins non programmés, que les plateformes de télémédecine revoient leur offre et leur zone d’influence au niveau d’un territoire de santé. Quelques-unes le font déjà.

Qu’est-ce que vous enseigne votre activité de formateur sur les futurs acteurs de la télémédecine ?

Je constate un véritable fossé entre tout le travail mené au niveau de l’Assurance maladie, des autorités sanitaires, de l’Agence du numérique en santé et la connaissance qu’en a le terrain. Beaucoup des personnes inscrites à mes formations découvrent la télémédecine et son vocabulaire. La fréquentation d’un réseau comme LinkedIn peut donner l’impression que tout le monde est au courant de tout. Mais nous sommes un petit milieu de connaisseurs, qui ne reflète pas du tout la connaissance qu’en a le terrain, notamment les professionnels de santé. Beaucoup de personnes interrogées sur leur connaissance de “Mon Espace Santé” n’ont par exemple jamais entendu parler de cette plateforme.

Pour autant, les personnes qui se forment à la télémédecine ont envie d’apprendre…

Oui, mais ils gardent un regard critique. La critique la plus entendue concerne la déshumanisation de la relation patient/soigné. C’est pour cela que je présente la télésanté comme une solution alternative et pas substitutive. Elle ne remplace pas le lien en présentiel, mais à mesure que vous allez vous approprier ces solutions à distance, vous allez mesurer la qualité perçue par les patients et vous-mêmes et trouver une juste application de cette télésanté au sein des parcours de soins.