Remboursement de la télé-expertise : quel impact pour les acteurs du secteur ?

Après dix ans d’expérimentation, la télé-expertise est désormais remboursée, comme le prévoit l’avenant 6 à l’accord conventionnel, conclu le 14 juin 2018 entre l’Assurance maladie et les représentants des médecins libéraux. L’accord pose un cadre pérenne au déploiement de la pratique. Un médecin peut désormais solliciter l’avis d’un confrère face à une situation médicale donnée pour assurer une prise en charge plus rapide des patients, et les deux praticiens peuvent être rémunérés pour le faire. Certains établissements ont participé aux expérimentations et sont déjà dans la démarche, tandis que d’autres, jusqu’alors plus frileux, peuvent désormais adopter des offres émanant des industriels.  

De nombreuses solutions étaient déjà disponibles sur le marché, mais de nouvelles solutions ont plus récemment vu le jour. Créé, en février 2019, Omnidoc propose une plateforme accessible via Internet, permettant à un médecin requérant d’adresser une demande de télé-expertise “à un médecin expert qu’il connaît déjà, explique Baptiste Truchot, co-fondateur. Si le médecin n’est pas inscrit sur Omnidoc, la plateforme ou le médecin requérant l’informe de la demande d’expertise en lui envoyant un lien”. Lorsque le demandeur ne connaît pas de spécialistes dédiés, il peut sélectionner la spécialité sur la plateforme, la demande va alors être transmise à un panel de médecins experts constitué par l’équipe d’Omnidoc. Le retour a lieu dans les vingt-quatre heures mais l’équipe souhaite augmenter le nombre d’experts afin de réduire les délais de réponses.

À sa création début 2018, l’objectif de la plateforme Postelo, accessible avec un ordinateur et un explorateur à jour, a notamment été de créer un logiciel permettant de rompre les cloisons entre le libéral et l’hôpital, entre les spécialités et les territoires. “Nous avons un annuaire avec tous les professionnels de santé disponibles pour donner un avis qu’ils soient libéraux ou hospitaliers”, souligne Jean-François Schaff,  co-fondateur et président de Postelo. L’offre génère un compte-rendu pour les professionnels de santé, qui peuvent ensuite l’ajouter au dossier patient.”

De son côté, Avis2santé, fondée en 2016, propose une offre de télé-expertise depuis un an, aux cliniques privées, hôpitaux publics, Ehpad, Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et quelques médecins exerçant seuls. Là aussi il s’agit d’une plateforme en ligne. “Un moteur de recherche permet de trouver un nom et une spécialité, indique Benoît Cazaban, responsable Stratégie et développement. La demande d’expertise est nominative.” Le professionnel de santé expert peut réaliser, depuis la plateforme, son compte-rendu et adresser une ordonnance.

Le coût des solutions

Chez Avis2santé, l’offre d’abonnement varie de 59 euros à 116 euros par mois pour l’utilisateur qu’il soit requis ou requérant, suivant les services utilisés et l’espace de stockage des données requis. Dans le secteur public, l’établissement prend en charge les coûts de d’abonnement, tandis que dans le privé, la situation varie (soit l’établissement, soit le professionnel de santé). De son côté, Postelo a développé deux offres. L’une qui s’adresse aux établissements de santé avec une part fixe liée au nombre de médecins impliqués et une part variable en fonction du nombre d’actes réalisés. “Nous touchons aussi un pourcentage sur le montant de la télé-expertise”, fait savoir Jean-François Schaff. Aujourd’hui, Postelo est en discussion avec une dizaine de centres hospitaliers. Une offre va aussi être dédiée aux expert libéraux, qui vont payer entre 15 et 35 euros en fonction des spécialités et donc d’expertises réalisées. Pour les professionnels de santé à l’origine de la demande, l’offre est gratuite.  

Chez Omnidoc, “seul notre panel d’experts paie un abonnement car ils reçoivent des demandes d’expertises grâce à la plateforme, indique Baptiste Truchot. Le montant de l’abonnement varie en fonction du nombre de facturations.” Pour le moment, le produit s’adresse uniquement aux médecins libéraux, mais Omnidoc travaille au déploiement de fonctionnalités payantes pour les services hospitaliers.

Convaincre les médecins

Les médecins généralistes sont généralement demandeurs de la télé-expertise notamment lorsqu’ils ont des difficultés à trouver des spécialistes à proximité auprès de qui envoyer leur patient en consultation. Ils ne sont donc pas les plus difficiles à convaincre. En revanche, les industriels doivent démarcher les médecins experts afin qu’ils adhèrent à leur offre pour ainsi  se constituer un panel de spécialistes auquel les généralistes peuvent adresser leur demande. “Nous avons démarché les établissements de santé privés et publics à la suite d’appels d’offre, explique Benoit Cazaban. Les professionnels qui se sont inscrits nous ont fait connaître, et ensuite c’est l’effet boule de neige.” Le passage dans le droit commun a eu un impact sur la stratégie de déploiement d’Avis2santé “puisqu’il s’agit d’un argument commercial de vente pour nous”, rapporte Benoît Cazaban. Néanmoins, la solution était déjà utilisée auparavant par les médecins et “ce ne sont pas les 12 ou 20 euros de rémunération qui constituent un élément déclencheur pour eux”, précise-t-il.

Pour encourager les médecins à avoir recours à la télé-expertise, Omnidoc compte sur le bouche-à-oreille. L’entreprise participe également à des congrès pour présenter sa solution et la diffuser car “la rémunération n’est pas attractive pour les médecins”, renchérit Baptiste Truchot. Néanmoins, d’autres bénéfices peuvent être mis en avant. À l’heure actuelle, tous les médecins spécialistes ont un faisceau de médecins généralistes qui leur envoient des demandes par téléphone ou par fax, “ce qui peut les déranger, rapporte Baptiste Truchot. Avec la plateforme, la demande est structurée.” “On sent que les médecins sont curieux, poursuit Jean-François Schaff. Ils ont l’envie mais se demandent encore s’ils sautent ou non le pas. Je n’ai aucun doute que dans quelques années cette pratique sera très répandue mais il ne faudrait pas non plus que cela prenne trop de temps.”

Du côté des plateformes régionales

Avant d’être remboursé, l’acte de télé-expertise a fait l’objet d’une longue expérimentation, avec de nombreuses solutions déployées à l’échelle régionale, souvent par des Groupements de coopération sanitaire (GCS), à la suite d’appel d’offre des Agences régionales de santé (ARS). La plateforme régionale de télémédecine, Therap-e, en Normandie s’est développée dès 2012 avec une offre de télé-expertise comme la télé-EEG entre établissements périphériques et le CHU de Caen. En raison de l’absence de rémunération, ce sont “des conventions interhospitalières qui ont régulé les demandes, explique Karine Hauchard, directrice adjointe, responsable de projets télémédecine du GCS Normand’e-santé. Les conventions sont toujours utilisées car l’indemnisation est plus attrayante. Néanmoins, le cadre réglementaire “constitue un effet d’aubaine pour les autres spécialités, poursuit Karine Hauchard. Il nous permet de sensibiliser les médecins à la nécessité de sécuriser les échanges en ayant recours à des plateformes”.

Le remboursement de l’acte n’a pas non plus entraîné de modifications notables du côté du GCS SARA (Auvergne-Rhône-Alpes). “Nous espérons cependant que ce changement va participer à une structuration de l’offre”, souligne Remy Perret, chef de projet. L’équipe d’animation territoriale du GCS assure d’ailleurs une communication sur le terrain. “Certes en mars, il y a eu plus de télé-expertises que les autres mois mais ce n’est pas le big bang que nous avons eu avec la téléconsultation, peut-être parce que la rémunération est moins encourageante”. Le GCS, financé par l’ARS, propose un usage gratuit de la plateforme. En Auvergne-Rhône-Alpes, les prémices de la télé-expertise datent de 2005. Le GCS a ensuite créé le logiciel MonSisra, permettant une évolution vers la télé-expertise. Depuis deux ans, une voie directe “demander une expertise” a été intégrée au logiciel, à laquelle est adossé un annuaire de professionnels de santé avec environ 60 experts référencés, nombre qui devrait passer à 100/150 experts avec l’importation des médecins des Hospices civiles de Lyon. “Techniquement, puisque la solution est reliée à la messagerie sécurisée de santé, les demandes peuvent être adressées dans toute la France, explique Rémy Perret. Mais en pratique, personne, en dehors de la région, n’utilise MonSisra.”

En Nouvelle-Aquitaine, les premiers projets de télémédecine se basaient sur le Plan régional de télémédecine de l’ARS. Mais le Groupement régional d’appui au déploiement à la e-santé (Grade) Esea, né de la fusion de trois GCS, ne dispose pas de sa propre solution de télé-expertise. “Il est porteur de solutions déployées par des industriels répondant aux appels à projet”, fait savoir Florent Lachal, chef de projet télémédecine pour l’agence de Limoges. Le déploiement s’est fait par le biais de conventions entre établissements, qui sont encore maintenues pour des questions organisationnelles. Depuis la rémunération de l’acte, le Grade a par ailleurs opéré un changement de stratégie. “Le paysage d’acteurs portant des solutions de télé-expertise s’est recomposé, indique Florent Lachal. Désormais, nous remplissons un rôle de guichet et orientons les porteurs de projets vers la meilleure solution pour eux. Nous sommes centrés sur l’assistance à maîtrise d’ouvrage.”   

Des établissements mitigés

Pour les établissements de santé, il peut être difficile de faire le choix de la télé-expertise car jusqu’à présent, son déploiement était complexe. Marie-Pascale Chague, directrice de l’innovation au sein du groupe Vivalto Santé, a participé aux expérimentations en 2012 et a retenu deux grands blocages à l’époque, qui perdurent aujourd’hui. “Les actes de télé-expertise, de téléconsultation et de télésurveillance sont compartimentés ainsi que l’entrée de leur tarification dans le droit commun, ce qui, au sein d’un établissement, complique la transformation et le déploiement de ces nouvelles pratiques, regrette-t-elle. De même que la rémunération n’est pas à la hauteur des contraintes qu’entraîne l’organisation d’une télé-expertise pour un professionnel.” Pour le moment, le groupe n’a pas encore déployé de solution. Chaque directeur d’établissement y réfléchit en fonction des projets d’établissement à venir. “Une grande partie des expérimentations ont été faites dans le public, rappelle Marie-Pascale Chague. Donc pour ceux qui ont mis en place la télé-expertise depuis des années, le financement va permettre de rémunérer le temps qu’un médecin hospitalier dédiait à cet acte. Mais cela ne va pas révolutionner le fonctionnement actuel”. De plus, depuis 2012, les techniques ont évolué. “Aujourd’hui, techniquement, le matériel (ordinateur, logiciel) est moins coûteux mais avoir recours à la télé-expertise reste un investissement notamment en termes de temps humain dédié à cette organisation”, indique Marie-Pascale Chague. Qui investit ? Qui gère la sécurisation et garantit la bonne pratique ?” De même que l’interopérabilité entre les systèmes d’information reste une question encore floue. “Dans certaines régions, il y a les outils du GCS, dans d’autres cas non, sans compter les solutions multiples des industriels, start-up ou acteurs de santé, énumère-t-elle. Au niveau d’un groupe de cliniques, ces situations multiples sont complexes à gérer.”  La question de l’interopérabilité des solutions avec les systèmes d’information hospitaliers est une problématique générale en santé. “Notre approche chez Postelo est d’aider les hôpitaux grâce à des solutions ouvertes libres et open source, fait savoir Jean-François Schaff. L’open source permet la mutualisation des développements entre plusieurs entreprises et hôpitaux, et donc la réduction des coûts liés. Cela  “libère” les clients, qui ne sont plus captifs de leur fournisseur.” “Techniquement notre plateforme fonctionne indépendamment des SI hospitalier, rapporte Baptiste Truchot. Mais cela implique que certaines étapes, comme la facturation ou la mise à jour du dossier patient, soient réalisées manuellement. La problématique de l’interopérabilité intervient lorsque nous voulons automatiser ces étapes.” Aujourd’hui Omnidoc propose des solutions intermédiaires avec par exemple l’élaboration du compte-rendu en PDF, et l’équipe va progressivement chercher à satisfaire les standards d’opérabilité.” Enfin, du côté d’Avis2santé, les services sont de type “cloud computing”, ce qui ne génère pas de problématique particulière. “Si le client souhaite néanmoins pousser automatiquement les données d’un dossier d’expertise dans son Dossier patient informatisé, le développement spécifique d’un connecteur est possible, indique Benoît Cazaban. Les établissements sont souvent déjà bien équipés. Mais en règle générale, nous recommandons un réseau internet performant et des ordinateurs récents et de qualité.”