Nouvelle convention médicale : quel impact pour les actes de téléconsultation ?

Des restrictions pour les zones non prioritaires

La nouvelle convention médicale introduit de nouvelles restrictions, qui dépendent de la densité médicale de la zone dans laquelle se trouve le patient. “L’important pour l’Assurance maladie est que la prise en charge de la téléconsultation, respecte le socle de base du parcours de soins. Ce qui signifie que la téléconsultation doit être réalisée avec le médecin traitant, à proximité du médecin téléconsultant et en alternance avec des consultations en présentiel”, rappelle Me Gaëlle Merlier. 

Cependant, plusieurs exceptions permettent de sortir de ce parcours de soins, en particulier lorsque le patient n’a pas de médecin traitant ou lorsque ce dernier n’est pas disponible dans un délai compatible avec son état de santé (cf. article 87-4). “Dans ces cas-là, précise Gaëlle Merlier, une autre condition est l’ancrage territorial de proximité : la proximité physique entre le médecin et le patient doit être maintenue, sauf si le patient se situe dans une zone d’intervention prioritaire (ZIP). Les précédents textes en vigueur ne faisaient référence qu’aux zones sous-denses”.

Pour rappel, les ZIP sont une sous-catégorie des zones sous-denses en médecins  (déterminées par le nombre de médecins par habitant) qui font l’objet d’un ensemble de mesures destinées à lutter contre les déserts médicaux. Elles sont réparties en 2 catégories : les ZIP, qui sont les plus fragiles et les ZAC (zones d’action complémentaire), fragiles mais à un niveau moindre que les ZIP. “Avant, analyse Gaëlle Merlier, il y avait encore la possibilité d’avoir accès à la téléconsultation hors médecin traitant et hors proximité territoriale lorsqu’on était en zone sous dense. Ce n’était pas anodin, puisque la majeure partie de l’Ile-de-France et de nombreux arrondissements de Paris étaient concernés. Avec ce changement, on restreint la possibilité pour les patients qui sont en ZAC, mais pas en ZIP, d’avoir accès à un médecin téléconsultant qui n’est pas proche”.

Rappelons qu’il n’y a bien entendu aucune interdiction faite au patient de téléconsulter, la convention médicale fixant simplement les conditions de remboursement des actes. “Mais au-delà de la remboursabilité, se pose le problème de l’absence de médecin, souligne Me Gaëlle Merlier. Si l’acte n’est plus remboursé, il n’y aura logiquement plus de médecin pour le faire. Ceux qui ont posé ce type de restriction, ajoute-t-elle, font valoir l’impératif de continuité des soins. Il s’agit de dire que si vous êtes en téléconsultation avec un médecin et qu’il se rend compte que vous avez besoin à tout prix d’une consultation en présentiel, sa proximité géographique va lui permettre de vous demander de passer à son cabinet, si besoin. Mais un autre enjeu, de taille aussi, est l’accès au soin, partant du principe qu’il vaut toujours mieux avoir accès à une téléconsultation, même éloignée, que n’avoir aucune consultation”. 

Le seuil maximal des 20% : un statu quo qui déçoit

En amont de la signature de la nouvelle convention médicale, beaucoup des acteurs qui soutiennent une adoption plus large de la téléconsultation en France espéraient voir le seuil maximal de 20% de téléconsultation pour les médecins libéraux conventionnés relevé. Ainsi, le Dr Pierre Simon, néphrologue et ancien président fondateur de la Société Française de Télémédecine, soulignait fin 2023 à mind Health, “l’inadéquation de cette mesure avec les modes d’exercice actuels” rappelant que ce plafond gêne les médecins généralistes, mais aussi les médecins spécialistes”. Aussi, les “sociétés de téléconsultation”, dont les conditions d’agrément ont été définies par le décret n° 2024-164 du 29 février 2024, pensaient raisonnablement pouvoir bénéficier d’un régime d’exception pour leurs médecins salariés. Interrogé par mind Health sur les conditions pour obtenir l’agrément des sociétés de téléconsultation, Elie-Dan Mimouni, cofondateur et CEO de Medadom confiait ainsi, en avril dernier : “Un seul bémol reste à noter, le seuil de 20% d’activité imposé aux médecins pour la téléconsultation. Ce seuil n’a pas de sens d’un point de vue médical, il est un frein considérable au déploiement de téléconsultation. Nous avons bon espoir qu’il évolue”.

Il n’évoluera pas donc, ni pour les médecins, ni pour les centres de santé et pas même pour les sociétés de téléconsultation. En outre, les conséquences du non-respect de ce plafond sont loin d’être anodines, rappelle Gaëlle Merlier : “Au-delà de la non-remboursabilité de l’acte, il existe aussi des conséquences disciplinaires et administratives, qui sont prises par le conseil de l’Ordre des médecins, qui considère qu’il peut refuser d’inscrire un médecin au tableau de l’Ordre lorsqu’il dépasse ces 20%, et ainsi lui interdire d’exercer. Le Conseil de l’Ordre, rappelle l’avocate, a estimé qu’un médecin ne peut pas être compétent s’il n’alterne pas son exercice à distance avec un exercice clinique. On peut cependant s’interroger sur cette position, notamment dans le cas des médecins retraités, pour lesquels une dérogation serait légitime puisqu’il s’agit de professionnels avec 40 ans d’exercice clinique derrière eux. Certains veulent bien faire quelques heures de téléconsultation dans la semaine sans avoir une activité à temps plein. Pour eux, respecter le seuil des 20% n’est pas envisageable”(10h d’exercice de téléconsultation impliquerait la nécessité de faire au minimum 50h de consultations en présentiel). 

À noter cependant qu’une dérogation a été introduite dans la convention médicale pour les médecins psychiatres, qui peuvent faire jusqu’à 40% de téléconsultation. « Il serait souhaitable que d’autres dérogations soient introduites, notamment pour les médecins retraités ou spécialistes, ce qui est rendu possible par la Convention médicale », ajoute Me Gaëlle Merlier.

Plus de majorations d’urgence pour les téléconsultations de nuit, le week-end et les jours fériés

Les cotations d’urgence (qui doivent être justifiées par l’état du malade), sont utilisées la nuit et le week-end, lorsque la consultation médicale a lieu sur certaines plages horaires (tout le week-end et le soir à partir de 20h jusqu’à 8h du matin si le rendez-vous a été pris après 19h et avant 7h du matin). Avec la nouvelle convention médicale, cette majoration disparaît.  Me Gaëlle Merlier explique que “les médecins qui ont recours à la téléconsultation ne pourront plus coter une majoration d’urgence du seul fait qu’ils téléconsultent même lorsque l’état du patient le justifie. Or, rappelle-t-elle, le soir et le week-end, la plupart des soins sont non programmés. Ces médecins absorbent donc un flux de demandes qui, si elles ne sont pas honorées, se répercutent sur les services d’urgence, déjà engorgés. Mécaniquement, nous n’aurons donc pas la même offre médicale le soir et le week-end si les médecins n’ont pas accès aux cotations de nuit d’urgence”, résume-t-elle.