Thérapies numériques : quels business models pour les acteurs du marché français ?

Alors que le marché mondial des thérapies digitales ou DTx pourrait frôler les 7 milliards de dollars à l’horizon 2025, selon un rapport de PitchBook publié en septembre 2020, le secteur fait face à de nombreux défis pour trouver son modèle économique. En France, plusieurs sociétés se positionnent dans ce domaine, comme Voluntis, Tilak Healthcare, Lucine ou encore Sivan, d’origine israélienne mais issue de recherches françaises. Si certaines entreprises développent des solutions thérapeutiques utilisées seules, d’autres proposent des solutions numériques s’associant à des dispositifs ou des médicaments. C’est le cas notamment de Diabeloop qui fournit la brique logicielle pour le contrôle du taux de glucose chez les patients diabétiques. Les acteurs du secteur le revendiquent : “il faut faire le tri entre santé digitale, bien-être et thérapies numériques. Énormément d’entreprises se revendiquent DTx”, note Édouard Gasser, CEO de Tilak Healthcare. Ayala Bliah, CEO de Sivan, alerte sur le risque de “se retrouver avec 10 000 applications sur le marché et des patients et des médecins qui ne sauront pas faire la différence”. Elle insiste : “il faut mettre un niveau d’exigence de la preuve clinique pour avoir accès au remboursement”. Créée en 2017, la Digital therapeutics alliance (DTA) compte environ 40 membres issus de 15 pays. Elle propose une définition des DTx : “les thérapies numériques fournissent des interventions thérapeutiques fondées sur des preuves et qui sont conduites par des programmes logiciels de haute qualité pour prévenir, gérer ou traiter un trouble médical ou une maladie. Elles sont utilisées indépendamment ou de concert avec des médicaments, des dispositifs ou d’autres thérapies pour optimiser les soins aux patients et les résultats de santé”. Parmi les actions prévues en 2021, la DTA prévoit de “solidifier la reconnaissance des produits DTx au sein des instances dirigeantes internationales pour inclure une définition claire et des cadres réglementaires recommandés”, indique Émilie Lopes-Fernandes, en charge de la relation avec les membres de la DTA.

Passer par des phases d’essais cliniques et d’AMM

Le développement clinique est un passage obligé pour les thérapies digitales. “Si on veut innover en santé, il faut accepter les structures et les respecter. Il y a un enjeu de validation de clinique. Pour que les médecins puissent prescrire et engager les patients, il faut que le dispositif soit conforme”, note Édouard Gasser. Créé en 2016, Tilak Healthcare a obtenu un marquage CE dispositif médical en septembre 2018 pour son jeu vidéo médical Odysight dans le domaine ophtalmique. Venu du secteur des jeux vidéos, il rappelle la création de la start-up “sous l’impulsion du Pr Sahel, directeur de l’Institut de la vision, et de Bernard Gilly, dirigeant et fondateur d’iBionext (start-up studio et fonds d’investissement, ndlr)”. 

Chez Voluntis, Pierre Leurent, son CEO et fondateur, se remémore : “En 2011, nous avons été une des premières sociétés au niveau mondial à posséder une preuve clinique démontrée pour un logiciel interventionnel pour les patients. Des études cliniques randomisées multicentriques sur du logiciel, ça ne s’était jamais vu”. Il rappelle le virage fait en 2004 pour positionner sa société sur ce domaine des DTx : “nous avons commencé en 2001 comme un éditeur de logiciels avec une solution pour aider les patients à mieux gérer leur maladie au quotidien. Nous vendions en B2B notre plateforme SaaS aux assureurs, laboratoires pharmaceutiques, établissements de soins. En 2004, nous avons identifié l’opportunité d’aller un cran plus loin dans l’accompagnement des patients en développant des algorithmes médicaux qui permettraient de fournir des recommandations personnalisées en temps réel pour l’aide à la gestion du traitement. Nous avons travaillé avec des partenaires comme le Ceritd (Centre d’étude et de recherche sur l’intensification du traitement du diabète, ndlr) dans le diabète. Pour notre premier produit DTx, Diabeo, nous nous sommes d’emblée inscrits dans une logique d’évaluation clinique”. 

Pour Sivan, le parcours clinique a débuté avant la création de la société en 2014. “Tout a commencé en 2012 avec le Dr Fabrice Denis (médecin oncologue-radiothérapeute à l’Institut inter-régional de cancérologie Jean Bernard au Mans, ndlr) qui a réalisé que les patients atteints de cancer du poumon pouvaient être suivis avec une application mobile pour optimiser le suivi et détecter les rechutes et anomalies pendant le parcours de soins”, explique Ayala Bliah. Une étude de faisabilité démarre ainsi en 2012. En 2014, la société finance une étude clinique de phase III multicentrique et randomisée, “comme on l’aurait fait pour un médicament”, signale la dirigeante. Elle ajoute : “en 2016, nous avons présenté des résultats intermédiaires à l’Asco montrant une amélioration de la survie de près de six mois. Le comité d’éthique nous a alors demandé de basculer tous les patients sur le bras expérimental. En 2018, nous avons publié les résultats à nouveau à l’Asco. Nous avons montré 7,6 mois de survie et l’amélioration de la qualité de vie”.

Chez Lucine aussi le parcours a débuté avant la création de la société. “Le projet a commencé en 2012-2013. Il s’agissait d’avoir de premières données exploratoires pour vérifier nos hypothèses. Les données de phase I sont intervenues en 2017-2018”, indique Maryne Cotty Eslous, CEO et cofondatrice de la société créée en mars 2017. La société aborde une nouvelle étape de son développement : “la première étape importante a été de vérifier que le marché, notamment des laboratoires, étaient véritablement intéressés par le secteur des DTx”. Après avoir signé des partenariats avec des entreprises pharmaceutiques comme WeHealth Digital Medicine, Lucine a décidé de se concentrer sur le développement de sa thérapie numérique pour le traitement de la douleur chronique. “Nous avions sinon le choix de devenir une CRO des DTx pour les laboratoires pharmaceutiques”, témoigne la CEO. Lucine a levé 5,5 M€ en seed en novembre 2020 pour financer le développement clinique de sa solution. “Nous sommes en train de nous structurer pour partir sur les équivalents de phases II et III”, indique Maryne Cotty Eslous.

Définir les canaux de distribution

Ces études cliniques permettant d’obtenir un marquage CE dispositif médical et/ou une autorisation de l’Agence américaine du médicament (Food & Drug Administration, FDA). Se pose ensuite la question de l’accès au marché. C’est aujourd’hui à cette étape que les stratégies diffèrent. Elles sont dépendantes des canaux de distribution privilégiés par la société. “Sur la partie DTx, il n’y a pas de business model, nous avons des stratégies de revenus permettant de tenir dans le temps. Il faut réussir à trouver un canal de distribution. Tant que nous n’aurons pas trouver de système de rémunération viable, cela aura des conséquences à court et moyen terme”, alerte Maryne Cotty Eslous. Si le parcours traditionnel pour les thérapies innovantes est d’obtenir un remboursement du système de santé en France, pour les thérapies numériques, le remboursement n’est pas forcément recherché.

Accompagner le médicament d’un laboratoire pharmaceutique 

Une première stratégie des acteurs des DTx a été de conclure des partenariats avec les laboratoires pharmaceutiques. À l’exemple de Voluntis. “Quand nous nous sommes concentrés sur les thérapies numériques, notre modèle d’affaires a été transformé. Nous avons commencé à nouer des accords de licence et co-développement avec des laboratoires pharmaceutiques, du même type que les partenariats biotech”, indique Pierre Leurent. Le premier a été conclu avec Sanofi autour de Diabeo puis Insulia. La première a obtenu un marquage CE en 2013 et la seconde a accédé au marquage CE et à l’approbation FDA en 2016. Voluntis a obtenu une autorisation de mise sur le marché aux États-Unis en 2019 et en Europe en 2020 pour sa solution Oleena en oncologie. Par ailleurs, Voluntis a développé sa plateforme Theraxium qui sert “de socle sur lequel les laboratoires peuvent développer une solution spécifique à leur thérapie”. Voluntis se positionne ainsi sur le marché des solutions accompagnant des médicaments avec une rémunération par les laboratoires qui distribuent la thérapie numérique avec leur propre produit. “Dans le cadre de ces accords, nous sommes en charge des activités technologiques et réglementaires, tandis que le partenaire pharmaceutique assure l’accès au marché et la commercialisation à large échelle”, détaille Pierre Leurent. La société a notamment signé avec Roche, Novartis, AstraZeneca ou encore BMS. La société a cependant pâti en 2019 du changement de stratégie de Sanofi dans le domaine du diabète et de l’arrêt de la collaboration avec Roche en oncologie. Voluntis a ainsi revu sa feuille de route début 2020 pour se concentrer sur l’oncologie. Aujourd’hui, “nous sommes en cours de discussions avancées avec d’autres”, confie le dirigeant. Il constate par ailleurs que les contrats sont passés de l’échelle française au début à une échelle mondiale aujourd’hui. D’autres start-up s’appuient également sur des partenariats avec les industriels de la santé, comme la société lyonnaise Deepsen avec Medtronic ou Diabeloop dont la solution numérique s’intègre dans les dispositifs de pancréas artificiel.

S’appuyer sur les laboratoires pour la distribution

D’autres ont choisi de développer des solutions stand-alone tout en s’appuyant sur la force de frappe de l’industrie pharmaceutique pour la commercialisation. C’est le cas de Tilak Healthcare. La start-up créée en novembre 2016 a signé en 2019 un accord de copromotion avec Novartis France suivi par un accord avec Novartis Pharma AG fin 2020 pour le déploiement à l’international de sa solution Odysight. “Depuis l’accord en mai 2019, nous avons touché plus de 250 rétinologues et Odysight a été prescrit plus de 2 600 fois. Ils ont une force de vente dédiée. L’accord avec Novartis permet de favoriser l’adoption. Il permet à une start-up comme nous de se développer et d’évangéliser”, détaille Édouard Gasser. Il indique que, “grâce à l’accord avec Novartis, la solution reste gratuite pour le patient et le médecin. L’objectif final étant d’aller éventuellement chercher le remboursement”, avant de préciser être en attente d’une prise en charge dans le cadre de l’article 51.

Passer par l’évaluation pour accéder au remboursement

L’obtention d’un remboursement permet d’entrer dans le parcours de soins pris en charge par l’Assurance maladie. Il est cependant peu atteint aujourd’hui. Certains à l’instar de Tilak Healthcare passent par les nouveaux mécanismes comme l’article 51. Voluntis fait lui partie du programme Etapes (Expérimentations de télémédecine pour l’amélioration des parcours de santé) dans le domaine du diabète. “La question aujourd’hui concerne la pérennisation de ce dispositif”, observe Pierre Leurent. Ils sont encore peu à avoir tenté le parcours du remboursement “classique” des thérapies, c’est-à-dire avec l’évaluation par la HAS puis les discussions avec le CEPS. La HAS est prête à évaluer les solutions utilisant du numérique que ce soit des thérapies ou d’autres solutions. Comme en témoignent les récentes publications de l’agence. Isabelle Adenot, présidente de la commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDiMTS) de la HAS, rappelle les trois entrées pour le numériques : “la CNEDiMTS pour les dispositifs médicaux avec du numérique, le forfait innovation et parfois aussi les actes”. Si elle constate que le numérique est aujourd’hui régulièrement présent, “on ne compte plus les dossiers avec du numérique, tellement il y en a”, elle observe que, dans les dossiers soumis jusqu’à présent,il est rare que ce soit “des dispositifs numériques qui soignent seuls. Ce sont plutôt des aides, souvent dans le suivi des patients”. Néanmoins, l’agence adapte ses méthodes d’évaluation à ces technologies et ses guides pour les entreprises concernées avec, par exemple, la mise à jour de ses guides de dépôt de dossier pour les demandes d’accès au remboursement ou de forfait innovation en octobre 2020. La HAS a également travaillé sur une grille d’analyse des algorithmes auto-apprenants dans les dispositifs médicaux et a publié en février 2021 sa grille de classification fonctionnelle des solutions numériques selon leur finalité d’usage. “Nous avons une approche très positive dans l’évaluation. Il n’y a aucun frein de principe à ces nouvelles technologies. Au contraire ! Mais il faut les évaluer, ce qui renforce d’ailleurs la confiance des utilisateurs dans ces technologies”, insiste Isabelle Adenot. 

Sivan avec Moovcare s’est lancé dans ce parcours du remboursement. Comme le détaille Ayala Bliah : “Le modèle du remboursement me semble le plus juste et légitime. Le fait d’avoir une amélioration de la survie avec une DTx fait qu’elle doit être mise à disposition de tous les patients et pas seulement des patients d’une thérapie médicamenteuse. Nous avons démarré le processus de remboursement en 2018. En 2019, nous avons reçu un avis favorable de la Haute Autorité de santé (HAS) avec une ASA III (amélioration du service attendu modéré, ndlr). Nous avons alors commencé les discussions avec le CEPS (Comité économique des produits de santé, ndlr) qui ont duré jusqu’en juillet 2020. Nous avons pu démarrer la commercialisation en septembre”. La tarification de la solution Moovcare est fixée à 500 € TTC par trimestre.

La question du prix de ces thérapies numériques

Vient en effet la question du prix. “Il faut parler de thérapie avant de parler de digital : ce sont des thérapies innovantes”, revendique Maryne Cotty Eslous. Elle renchérit : “aujourd’hui, nos solutions sont sous-évaluées, nous sommes en train de les vendre à perte. Si j’explique qu’une thérapie digitale a une efficacité supérieure à d’autres traitements et sans risque de dépendance, je devrais avoir un prix supérieur. Aujourd’hui, j’obtiens un prix de “digital” au lieu d’un prix de thérapies”. Jessica Shull, responsable des relations avec l’industrie de l’alliance DTA, note également : “les systèmes de santé et les payeurs ne comprennent pas toujours la durée et les investissements nécessaires pour créer un DTx. Cela peut prendre plus de 5 ans et 10 millions d’euros, car ces produits sont une toute nouvelle façon de fournir des traitements et nécessitent des essais cliniques. Tout cela signifie un investissement substantiel”.  Ayala Bliah de Sivan tempère : “Nous voulions que les patients français soient les premiers à accéder à Moovcare, nous étions prêts à ce que la France ait un prix préférentiel”. Elle concède néanmoins que ce fut des “négociations (avec le CEPS, ndlr) compliquées car il n’y avait pas de référentiel. Le gain apporté par Moovcare méritait un prix supérieur mais cela a été une négociation intelligente pour se mettre d’accord sur un prix viable pour la sécurité sociale et qui permettait à Sivan de commencer son exploitation”. Elle n’exclut pas de rediscuter le prix au terme de l’accord avec le CEPS avec des données de vie réelle. Un des enjeux est de présenter des données médico-économiques sur ces dispositifs. Pour cela, il faut qu’ils aient atteint le marché. Un des enjeux cités notamment par Pierre Leurent : “le bénéfice pour les payeurs est clair dans la plupart des pays, cela permet notamment de prévenir des hospitalisations et recours aux urgences évitables en fonction des signaux qui informent sur la trajectoire de soins. Et pour accompagner les nouveaux modes de contractualisation à la performance entre l’industrie pharmaceutique et les payeurs, il est stratégique de disposer de données de vie réelle sur la réponse des patients aux traitements”. Sur le sujet des thérapies numériques mais aussi des biomarqueurs sur lesquels travaille le laboratoire français, Isabelle Vitali, global head digital innovation de Sanofi, indique : “il faut bien mesurer le rapport bénéfice/risque t s’assurer également que cela apporte vraiment quelque chose et si oui, quoi et avec quelle amplitude. Cela présage des avancées extraordinaires”.

L’adoption par les patients et les professionnels de santé, enjeu clé

Quelque soit la stratégie de distribution adoptée, les thérapies numériques sont aussi confrontées au développement de l’usage auprès des patients et des professionnels de santé. Si la crise sanitaire liée à la COVID-19 a eu un effet positif sur l’adoption du numérique en santé par les patients, comme l’illustre l’usage de la téléconsultation, il reste des freins notamment auprès des professionnels de santé. “L’acceptation des patients elle est là. La moyenne d’âge des utilisateurs d’Odysight est de 72 ans. Un des enjeux est de faire adopter les thérapies numériques et les solutions de télésurveillance aux professionnels de santé : comment les amène-t-on à prescrire des outils digitaux ? Nous devons leur montrer que ça concerne énormément de patients”, conseille Édouard Gasser qui insiste également sur l’interopérabilité des solutions pour “s’intégrer dans le dossier patient directement chez le médecin”. Pour la commercialisation de Moovcare,Sivan a musclé son équipe commerciale avec une infirmière pour fournir “un véritable accompagnement des médecins”, indique Ayala Bliah. Elle ajoute : “Nous vendons une autre façon de travailler pour des médecins qui ne sont pas habitués au digital et à suivre des patients avec des DTx. Il faut une équipe sur le terrain pour embarquer les médecins dans l’aventure Moovcare. une fois qu’ils l’utilisent, ils voient l’intérêt pour le patient et pour sa relation avec le patient”. Un partenariat de copromotion signé avec Bristol-Myers Squibb (BMS) France début 2020 permet d’augmenter la force de frappe de la start-up pour faire connaître sa solution. Aujourd’hui, une quarantaine de médecins et 20 à 25 centres hospitaliers utilisent la solution Moovcare, indique la dirigeante. La prochaine étape étant d’obtenir la prise en charge d’un acte médical lié à l’utilisation de sa thérapie numérique : “il a été validé par la HAS pour accompagner et rémunérer le médecin. Nous sommes en négociation avec l’Assurance maladie. Si on ne finance pas l’impact sur l’organisation, il est difficile pour un médecin de changer sa façon de travailler”, souligne Ayala Bliah. Un constat partagé par Édouard Gasser : “Il faut favoriser à la fois le remboursement de la thérapie numérique mais aussi la rémunération du médecin. Il y aura un peu d’adoption mais tant qu’il n’y aura pas d’accompagnements politiques et gouvernementaux, les médecins poseront la question de pourquoi prescrire si il n’y a pas de changements ? Il faut proposer de nouveaux parcours de soins et en face leur donner des codes et des nouveaux actes”. “Aujourd’hui, il n’y a plus de questions sur le fait de savoir si nous devons y aller ou pas. Nous devons travailler tous ensemble sur comment on y va”, conclut Isabelle Vitali.